事故經(jīng)過：2018年10月6日15時30分左右，在西山鄉(xiāng)平洞中心小學(xué)辦公樓第二層樓梯口左邊的教師辦公室，蘇武在進行天花板刮膩子時移動身子，由于移動腳手架底部的滑輪沒有采取固定措施，腳手架突然瞬間移動，造成蘇武的身體失去重心，從移動腳手架上跌落到地板，在距離蘇武跌落5米遠處，后經(jīng)搶救無效死亡。

原因分析：

（一）直接原因

1.蘇武沒有取得建筑施工領(lǐng)域相關(guān)的資格證書或接受建筑施工方面的知識及技能培訓(xùn)，就從事房屋裝修工作，在施工過程中穿拖鞋作業(yè)，沒有固定好移動腳手架下方的滑輪，造成滑輪瞬間移動，身體失去重心跌落，沒有佩戴安全帽，跌落后頭部沒有受到有效保護，造成嚴重損傷，是致其死亡的直接原因。

2.項目承包人韋爝沒有任何建筑工程裝修的資質(zhì)或資格證書，違規(guī)從事房屋裝修工程；沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、制定安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；沒有投入資金購買勞動防護用品；沒有檢查項目安全生產(chǎn)情況并及時消除事故隱患；在雇傭作業(yè)人員過程中，沒有對作業(yè)人員進行建筑施工方面的知識及技能培訓(xùn)；沒有在現(xiàn)場管理或安排現(xiàn)場管理人員，對作業(yè)人員不固定移動腳手架滑輪、不戴安全帽、穿拖鞋作業(yè)的危險狀態(tài)和不安全行為未能及時發(fā)現(xiàn)和制止，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1.西山鄉(xiāng)平洞中心小學(xué)違規(guī)發(fā)包工程，對項目建設(shè)實施過程中的安全管理不到位。違規(guī)將建設(shè)工程發(fā)包給無任何資質(zhì)的個人；按照自治縣教育局、財政局、審計局“關(guān)于印發(fā)《巴馬瑤族自治縣教育基建小項目下放到縣直學(xué)校、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心小學(xué)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)初級中學(xué)組織實施工作方案（試行）》的通知”（巴教發(fā)〔2015〕70號）中要求，項目發(fā)包由項目學(xué)校確定施工單位，施工單位必須有合格資質(zhì)，由施工單位到自治縣人社局繳納農(nóng)民工保證金，同時，要求項目實施要有專人管理，學(xué)校監(jiān)工人員要寫好施工日記，做好施工記錄；經(jīng)過調(diào)查，平洞中心小學(xué)都沒有按照巴教發(fā)〔2015〕70號文件中的有關(guān)要求實施項目，簽訂的《建筑工程承攬合同書》的甲方為發(fā)包方，乙方為承包方，而不是承攬合同的定作方和承攬方，合同中沒有具體明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)以及各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在項目實施過程中，沒有按照“誰實施誰負責(zé)”的要求，對存在的安全問題和隱患進行有效指導(dǎo)和制止并督促整改，對項目建設(shè)的監(jiān)督和管理存在嚴重缺失

2.巴馬瑤族自治縣教育局作為教育系統(tǒng)主管部門，在義務(wù)教育均衡發(fā)展項目的實施過程中，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位。

（1）義務(wù)教育均衡發(fā)展建設(shè)工程項目管理機構(gòu)不健全。2018年3月16日，自治縣教育局主要領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整至今，仍沿用2018年3月2日成立的“巴馬瑤族自治縣教育局義務(wù)教育均衡創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，自治縣教育局原主要領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)離開教育局個6個多月，沒有及時對領(lǐng)導(dǎo)小組人員進行調(diào)整充實。

（2）對基層學(xué)校自行實施的工程項目建設(shè)沒有進行有效監(jiān)管。在巴教發(fā)〔2015〕70號和巴教發(fā)〔2016〕8號文件中只明確教育局各工作組相關(guān)職責(zé)和對小項目（20萬元以下）實施的質(zhì)量進行督查，對安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管措施沒有具體明確；對20萬元以下小項目的實施沒有制定具體操作清單，監(jiān)管缺失。

（3）對工程實施過程中承建方的建設(shè)資質(zhì)審核要求不嚴、督促檢查不到位，造成基層學(xué)校自行實施的工程項目不規(guī)范。

（4）對建設(shè)項目的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理措施落實不到位。從領(lǐng)導(dǎo)班子到中層干部、實施項目的學(xué)校班子，對小項目建設(shè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理措施沒有按照規(guī)定嚴格落實到位。

3.西山鄉(xiāng)黨委、人民政府在建筑工程領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作方面履行監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。沒有按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”的規(guī)定，進一步明確領(lǐng)導(dǎo)班子成員、工作人員對轄區(qū)內(nèi)項目建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)，事故發(fā)生前，沒有對平洞中心小學(xué)實施的義務(wù)教育均衡發(fā)展建設(shè)項目進行過一次檢查，也沒有按照安全生產(chǎn)屬地管理規(guī)定，落實項目建設(shè)監(jiān)督檢查責(zé)任，國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站的相關(guān)負責(zé)人和監(jiān)督檢查人員也沒有按照職責(zé)和分工對項目建設(shè)情況進行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對全鄉(xiāng)的工程建設(shè)安全檢查也是流于形式，檢查記錄不規(guī)范，作出的整改要求有的不符合安全管理、安全技術(shù)措施規(guī)定。

防范和整改措施

（一）西山鄉(xiāng)平洞中心小學(xué)以及教育系統(tǒng)基層學(xué)校要認真汲取“10˙6”事故的教訓(xùn)，按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，落實項目建設(shè)安全管理責(zé)任，嚴格按照法定程序發(fā)包建設(shè)工程項目；在項目實施過程中，要切實履行項目建設(shè)單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，明確相關(guān)方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴格安全生產(chǎn)檢查程序，建立完善各種臺賬，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患要責(zé)成相關(guān)方進行整改并上報有關(guān)主管部門，對達不到安全技術(shù)措施的建設(shè)項目，要提請有關(guān)執(zhí)法部門依法依規(guī)查處，確保建設(shè)項目實施過程安全。

（二）巴馬瑤族自治縣教育局要根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，全面落實教育行政主管部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，按照“誰主管，誰負責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，強化“紅線”意識教育，建立和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，進一步明確領(lǐng)導(dǎo)班子成員、內(nèi)設(shè)機構(gòu)、下屬單位的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在建設(shè)項目實施過程中，要依法依規(guī)嚴格執(zhí)行工程項目發(fā)包規(guī)定，對建設(shè)項目進行全覆蓋、全過程的監(jiān)督檢查；督促項目建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位落實安全生產(chǎn)責(zé)任和生產(chǎn)安全事故隱患排查整治措施；按照安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定和工作部署，履行建設(shè)項目安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，明確安全生產(chǎn)責(zé)任，落實監(jiān)管責(zé)任清單，加強督促檢查，杜絕類似事故發(fā)生。

（三）巴馬瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）、《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》（教育部令23號）的有關(guān)規(guī)定，按照“誰主管，誰負責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，認真履行建筑行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對建筑工程項目實施過程進行監(jiān)督管理；加強對學(xué)校工程建設(shè)各環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，督促建設(shè)單位依法依規(guī)開展業(yè)務(wù)，對施工單位在項目建設(shè)過程中的安全生產(chǎn)責(zé)任、安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)措施落實等工作進行監(jiān)督檢查；同時，加大力度嚴厲打擊違法違規(guī)發(fā)包、承包工程項目的行為，確保建筑行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（四）西山鄉(xiāng)黨委、人民政府要根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，全面履行基層黨委、人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)，按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，齊抓共管，失職追責(zé)”、“誰主管，誰負責(zé)”的規(guī)定，進一步明確黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成員、相關(guān)工作人員的安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查責(zé)任；按照屬地管理職責(zé)，督促領(lǐng)導(dǎo)班子成員和有關(guān)工作人員加強相關(guān)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)；按照安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定和工作部署，全覆蓋、全過程對轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)活動進行監(jiān)督檢查；充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站的職能，調(diào)動安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查人員的積極性，依法依規(guī)對轄區(qū)內(nèi)項目建設(shè)的安全生產(chǎn)進行檢查，有效地預(yù)防安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。