2019年4月19日，觀瀾街道大富社區(qū)深圳市利通印刷有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人重傷。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位概況

　　深圳市利通印刷有限公司（以下簡稱“利通印刷公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440400779895871A；類型：有限責任公司；法定代表人：鄭建軍；成立日期：2005年10月9日；注冊地址：深圳市龍華新區(qū)觀瀾街道庫坑社區(qū)庫坑大富工業(yè)區(qū)20號硅谷動力智能終端產(chǎn)業(yè)園A12棟301。該公司主要從事印刷、模切的生產(chǎn)，廠房面積1500平方米，現(xiàn)有員工49人。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)人員情況

　　1.鄭建軍（利通印刷公司法定代表人），男，41歲，四川岳池人，身份證號：51292319780115XXXX。

　　2.王某飛（傷者），男，34歲，江西省樂平市人，身份證號碼：36028119850710XXXX，利通印刷公司制一課機長，事發(fā)時正在上夜班操作不干膠標簽印刷機（廠內(nèi)編號A-004）。

　?。ㄈ┥媸掠∷C情況

　　不干膠標簽印刷機（廠內(nèi)編號A-004，以下簡稱“涉事印刷機”）屬于間歇式樹脂版標簽印刷機，安放在廠房第三層的生產(chǎn)車間一靠墻位置。機器銘牌顯示：“品牌：億諳，型號：AWF280，生產(chǎn)日期：2008-09-05，編號：00002，地址：廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)赤嶺工業(yè)區(qū)”。該機器主要由開卷機構(gòu)、印刷機構(gòu)、模切機構(gòu)和裁切機構(gòu)四部分組成。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2019年4月19日4時5分許，夜班印刷機操作工王某飛在操作涉事印刷機進行作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)機器印出的標簽存在重影等缺陷，遂暫停機器，打算按慣常的處理方式，也就是將下模板拆下并加墊薄膜，通過減小上下模間隙的方式來增加印模壓力消除產(chǎn)品缺陷。王某飛再將下模板重新裝回印刷臺的時候，印刷機上模突然下壓將王某飛左手掌壓傷。

　　（二）事故的應(yīng)急救援

　　車間遠端的監(jiān)控器顯示，4時7分許，王某飛手掌已被壓傷，并抬頭向周圍呼叫。夜班組長劉攀聽到后前往查看情況，隨后王某飛右手抓住左手腕在工友陪伴下離開車間；劉攀組織有車的員工將王某飛送往龍華區(qū)中心醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)生診斷，傷者王某飛的左手毀損傷。

　?。ㄈ┦鹿蕬?yīng)急處置評估意見

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場相關(guān)人員立即將組織有車人員將傷者送往醫(yī)院救治。觀瀾街道安監(jiān)辦接報事故信息后，立即組織觀瀾街道安監(jiān)辦工作人員趕赴事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置并調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故調(diào)查信息上報觀瀾街道總值班室和區(qū)應(yīng)急指揮中心。

　　本起事故應(yīng)急救援及時，相關(guān)政府部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　三、事故調(diào)查情況概況

　　接到事故信息后，觀瀾街道安監(jiān)辦工作人員趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場勘驗、查閱資料、固定證據(jù)，詢問事故相關(guān)人員、制作詢問筆錄，并委托第三方對涉事印刷機檢測。經(jīng)調(diào)查：

　　1.涉事印刷機上懸掛的半成品存在顏色不均，重影錯位等缺陷，車間組長介紹這種缺陷是因為印刷機上下印刷板的行程間距和定位未調(diào)節(jié)好，結(jié)合事發(fā)時的監(jiān)控，證明事發(fā)時王某飛正在進行調(diào)試作業(yè)。

　　2.涉事印刷機的上下印刷板開動過程中，最大間隙為130mm，最小間隙為0mm，依據(jù)GB/T 12265.3-1997《機械安全避免人體各部位擠壓的最小間距》第4.2條規(guī)定：避免受手腕拳和手指擠壓的最小間距值分別為100mm和25mm。因此上下印刷板之間的區(qū)域?qū)儆谖ｋU區(qū)域。

　　3.涉事印刷機正面未見任何防護罩、安全標志或安全警示色。機器正面右側(cè)的設(shè)有一個防護罩連鎖限位器，但公司為了讓機器正常生產(chǎn)運作，在生產(chǎn)過程中，該限位器用橡皮筋捆綁，一直處于常閉狀態(tài)，機器無安全自鎖自停保護功能，存在隱患。

　　4.涉事印刷機在按下連轉(zhuǎn)按鈕后，不會發(fā)出報警蜂鳴聲響警告，動作機構(gòu)無延時啟動；按下急停按鈕后，動作機構(gòu)會再繼續(xù)運行約0.5s后才會完全停止。在這些情況下，工人若有肢體深入機器擠壓區(qū)域，不易快速發(fā)現(xiàn)并作出反應(yīng)，易發(fā)生肢體擠壓受傷。

　　5.涉事印刷機操作面板上的寸動和定轉(zhuǎn)按鈕，其實現(xiàn)的運動均為寸動。根據(jù)機器可運轉(zhuǎn)的狀況，事發(fā)時，涉事印刷機應(yīng)處于待命狀態(tài)，王某飛在重裝下印刷板時，左手掌放在下印刷版上表面并伸入了印刷區(qū)域，身體或其他物品碰到了操作面板運動按鈕，機器運行導(dǎo)致左手掌壓傷。

　　四、事故造成傷亡人數(shù)及直接經(jīng)濟損失

　　該起事故造成1人受傷。

　　傷者：王某飛，男，34歲，江西樂平人，身份證號碼：36028119850710XXXX。依據(jù)《事故傷害損失工作日標準》（GB/T 15499-1995）事故損失折算超過105個工作日，造成直接經(jīng)濟損失約人民幣四萬元左右。

　　五、事故原因分析

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　　1.王某飛安全意識淡薄，對本崗位安全生產(chǎn)知識掌握不夠，安全生產(chǎn)技能不足，有不安全操作行為，在調(diào)試下印刷板過程中并未確認機器是否完全停止，左手掌伸入印刷區(qū)，設(shè)備啟動印刷后，導(dǎo)致左手被壓。

　　2.涉事印刷機存在無任何防護罩、無安全自鎖自停保護功能；正面無安全標志或安全警示色；蜂鳴器失效，運行過程中無聲響報警功能，無延時啟動，立即停止功能等安全隱患。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.利通印刷公司未在涉事印刷機上設(shè)置明顯的安全警示標志，未保障機器安全警示裝置滿足要求且可運轉(zhuǎn)。

　　2.利通印刷公司法定代表人鄭建軍督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事印刷機存在的安全隱患。

　　六、監(jiān)管部門日常履職情況

　　觀瀾街道安監(jiān)辦工作人員曾在2019年3月22日到利通印刷公司進行安全生產(chǎn)檢查。檢查時發(fā)現(xiàn)該公司存在：1、輪轉(zhuǎn)機作業(yè)人員未佩戴勞保用品（頭巾、口罩）；2、防爆柜內(nèi)化學(xué)品橡膠水油墨未設(shè)置防泄漏托盤；3、大功率移動風扇未安裝防護網(wǎng)；4、車間通風口被消防器材遮擋；5、化學(xué)品中轉(zhuǎn)倉、油墨房未設(shè)置防爆抽排風設(shè)備、使用鐵制工具（鐵鏟），洗網(wǎng)水未做靜電接地保護等隱患。隨后下發(fā)《責令限期整改指令書》(深龍華應(yīng)急責改〔2019〕2313號)；責令該公司于2019年4月6日前整改以上隱患。2019年4月15日，工作人員對上述隱患進行了復(fù)查，該公司已完成了上述隱患的整改。

　　七、事故的性質(zhì)、責任劃分及處理建議

　　（一）事故的性質(zhì)

　　事故調(diào)查組認為，本起事故是一起因安全生產(chǎn)管理不到位、生產(chǎn)設(shè)備存在安全隱患、員工安全意識淡薄引起生產(chǎn)安全責任事故。事故等級為一般事故。

　　（二）事故責任劃分和處理建議

　　1.鑒于本起事故是一起1人受傷事故，傷者仍在醫(yī)院救治。根據(jù)《廣東省安全監(jiān)管局關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題復(fù)函》（粵安監(jiān)函〔2015〕367號）“對于造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟損失的生產(chǎn)安全事故的，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”，建議不對事故發(fā)生單位就事故責任給予罰款處罰，但事故中有關(guān)的生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當依法承擔賠償責任。

　　2.利通印刷公司未在有較大的危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標志，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。

　　建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對其進行處理。

　　3.利通印刷公司法定代表人鄭建軍履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事印刷機存在的安全隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。

　　建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定進行處理。

　　3.利通印刷公司員工王某飛安全意識淡薄，對本崗位安全生產(chǎn)知識掌握不夠，安全生產(chǎn)技能不足，有不安全操作行為，在調(diào)試下印刷板過程中并未確認機器是否完全停止，左手掌伸入印刷區(qū)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》五十五條的規(guī)定。

　　建議由利通印刷公司給予批評教育，按照有關(guān)規(guī)章制度進行適當處理。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

　　利通印刷公司及公司管理人員應(yīng)認真吸取事故的教訓(xùn)，嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求，高度重視企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，落實企業(yè)管理者的安全生產(chǎn)職責，做到以下要求：

　　1.完善建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度，全面開展安全生產(chǎn)檢查，對查找出來的安全隱患進行徹底整改，對不具備安全生產(chǎn)條件的設(shè)備，不得投入生產(chǎn)或使用。

　　2.組織制定并實施企業(yè)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和考核，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)技能，增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

　　3.加強現(xiàn)場安全管理工作，杜絕從業(yè)人員的違規(guī)操作行為，避免類似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ┯嘘P(guān)部門加強安全監(jiān)管

　　1.觀瀾街道辦事處要舉一反三，認真吸取本次事故的教訓(xùn)，一要督促轄區(qū)企業(yè)做好機械設(shè)備的較大危險因素辨識、警示和告知，二要加強對機械設(shè)備較大危險因素的辨識及防控工作的監(jiān)管。

　　2.負有安全監(jiān)管職責的各部門應(yīng)切實履行自身職責，加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位樹立安全生產(chǎn)責任主體意識，自覺保證安全生產(chǎn)投入，改善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，杜絕事故再次發(fā)生。