2018年10月29日22時20分左右，龍崗區(qū)南灣街道簡坑河綜合治理工程施工工地發(fā)生一起坍塌事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、環(huán)水局、總工會、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐二組段小華擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

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　　2018年4月2日，深圳市龍崗區(qū)環(huán)境保護和水務(wù)局與黃河勘測規(guī)劃設(shè)計有限公司（牽頭人）、廣東省源天工程有限公司、深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司等組成的聯(lián)合體簽訂了深圳河流域河道綜合治理項目EPC（設(shè)計采購和施工）總承包合同，合同約定工程內(nèi)容包括：簡坑河綜合整治工程、白泥坑水綜合整治工程、白泥坑排水渠綜合整治工程。工程合同工期：890日歷天，計劃完工時間：2019年12月31日。合同總價為肆億肆仟捌佰叁拾肆萬陸仟捌佰伍拾叁元人民幣，由深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站進行監(jiān)管。

　　2018年7月20日，深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司將深圳河流域河道綜合治理項目EPC簡坑河綜合整治工程土石方工程專業(yè)分包給湖南省乾通建設(shè)有限公司，工程地點：深圳市龍崗區(qū)南灣街道；工程范圍：土方開挖、倒運及回填，工期為526天，合同總價為92萬元人民幣，采用包工包料的承包方式。

　　2018年8月1日，湖南省乾通建設(shè)有限公司和粵BDY246泥頭車車主林興簽訂了工程機械租賃合同，租賃費為7萬元人民幣，合同約定由林興提供一臺車牌號為粵BDY246的泥頭車用作土石方施工場地內(nèi)倒運，同時配備1名泥頭車司機，泥頭車和司機由湖南乾通建設(shè)有限公司統(tǒng)一調(diào)配和管理。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況

　　1.總承包單位：深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司成立于1980年12月24日，為有限責(zé)任公司（法人獨資）；法定代表人：邱建安；注冊資本：13666萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192195219D；公司地址：深圳市羅湖區(qū)翠竹路1135號；公司經(jīng)營范圍：水利水電工程、市政公用工程、建筑工程、港口與航道工程、機電工程施工總承包；土石方工程、地基基礎(chǔ)工程、建筑裝修裝飾工程、城市及道路照明工程、水利水電機電安裝工程、水工金屬結(jié)構(gòu)制作與安裝工程、河湖整治工程、環(huán)保工程、建筑機電安裝工程、模板腳手架專業(yè)承包；施工勞務(wù)作業(yè)；電力設(shè)施工程；環(huán)境污染治理；建設(shè)工程項目管理和技術(shù)咨詢服務(wù)；清潔服務(wù)；開采、銷售河沙；在合法取得使用權(quán)的土地上從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；物業(yè)管理；建材銷售；機電設(shè)備銷售等。公司具有市政公用工程施工總承包壹級、水利水電工程施工總承包壹級建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D144077731），有效期至2021年5月6日；取得了《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號：（粵）JZ安許證字〔2017〕020836延）在有效期內(nèi)（2017-4-26至2020-4-26）。

　　2.監(jiān)理單位：深圳市合創(chuàng)建設(shè)工程顧問有限公司成立于2003年9月29日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：常運青；注冊資本：3000萬人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300754291430W；公司地址：深圳市福田區(qū)彩田南路中深花園A棟1010、1012；公司經(jīng)營范圍：投資咨詢、工程設(shè)計、工程監(jiān)理等。公司具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)（證書編號:E144002103-8/1）；取得了安全生產(chǎn)許可證（證書編號：（粵）JZ安許證字〔2018〕020204延）在有效期內(nèi)（2018-1-30至2021-1-30）。

　　2018年7月12日深圳市龍崗區(qū)環(huán)境保護和水務(wù)局與深圳市合創(chuàng)建設(shè)工程顧問有限公司（牽頭人）、南京市水利規(guī)劃設(shè)計院股份有限公司組成的聯(lián)合體簽訂了深圳河流域河道綜合治理項目EPC（設(shè)計采購和施工）簽訂委托監(jiān)理合同書，合同約定監(jiān)理公司工作職責(zé)：項目管理、監(jiān)理及造價管理三部分，合同總費用暫定1282.84萬元。

　　3.土方工程專業(yè)分包：湖南省乾通建設(shè)有限公司成立于2013年10月14號，為有限責(zé)任公司；法定代表人：李界聞；注冊資本：3000萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：914301000791875837；公司地址：湖南省長沙市天心區(qū)芙蓉南路二段生活藝術(shù)城12棟1002；公司經(jīng)營范圍：港口與航道工程、市政工程、房屋建筑工程、水利水電工程、土石方工程、公路橋梁工程、結(jié)構(gòu)補強工程的施工等；公司具有建筑工程施工總承包叁級資質(zhì)（證書編號:D343046496），有效期至2021年6月27日；取得了安全生產(chǎn)許可證（證書編號：（湘）JZ安許證字〔2016〕000265-01（2））在有效期內(nèi)（2016-6-29至2019-6-29）。

　　4.泥頭車企業(yè)：深圳市祥和土石方工程有限公司成立于2012年2月15日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：蘇師祥；注冊資本：500萬元；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300590701922E；公司地址：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍河路榭麗花園三期2座1704；公司經(jīng)營范圍：土石方工程，普通貨運?；汢DY246泥頭車車主林興將粵BDY246泥頭車掛靠在深圳市祥和土石方工程有限公司名下。

　　5.鐘玉嬌,女，34歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：360726********1824，系深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司簡坑河綜合整治工程項目部項目經(jīng)理，具有注冊水利水電一級建造師證書。

　　6.周浪，男，46歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：430121********7574，系深圳市合創(chuàng)建設(shè)工程顧問有限公司簡坑河綜合整治工程項目總監(jiān)，具有注冊監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)證書。

　　7.周洪安，男，61歲，漢族，江西撫州人，身份證號碼：362526********0015，系湖南省乾通建設(shè)有限公司簡坑河綜合整治工程土石方項目現(xiàn)場負責(zé)人。

　?。ㄈ┠囝^車基本情況

　　涉事泥頭車號碼牌為：粵BDY246（黃色），車輛類型：陜汽牌重型自卸貨車；所有人：深圳市祥和土石方工程有限公司；車輛尺寸：10210×2490×3450毫米，噸位15.37噸，深圳市交通運輸委員會于2016年11月5日下發(fā)了道路運輸證，證書編號為：粵交運管深字002793751號。

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　　事故發(fā)生的工程部位為簡坑河河提KP1+386-KP1+416段基坑，長度約30米，冠梁頂部與基坑底部距離大約8.64米?；舆吰轮ёo樁采用直徑為0.8米的旋挖灌注樁、冠梁加錨桿支護，灌注樁長度12-18米，間距1.1米，冠梁為1.1×0.8米，冠梁上加16米錨桿拉拔，冠梁每隔24米距離進行分縫。經(jīng)查，簡坑河綜合整治工程項目部制定了簡坑河深基坑專項施工方案，旋挖灌注樁、冠梁的混凝土及鋼筋均做了材料送檢試驗，錨桿做了抗拔力試驗均合格。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2018年10月29日20點時30分左右，李強（死者）駕駛著粵BDY246的泥頭車到南灣簡坑河綜合整治工程施工工地進行場內(nèi)轉(zhuǎn)運土方作業(yè)。進場后李強把泥頭車停在簡坑河河提KP1+386-KP1+416段基坑邊坡頂上靠近冠梁的位置裝土方，現(xiàn)場監(jiān)理李貴發(fā)現(xiàn)泥頭車停的位置離基坑冠梁過近，就要求李強把泥頭車重新停在離基坑冠梁遠一點的位置裝土方，李強沒有聽李貴的勸阻。22時15分左右，已經(jīng)倒運了幾趟土方的泥頭車又停在了靠近冠梁的位置裝土方，車廂裝滿土方后（重約46噸左右），李強發(fā)現(xiàn)泥頭車車牌松動，就在車里拿了工具維修車牌，挖機司機譚志成和施工員任永勝要求李強離開，李強沒有理會，繼續(xù)維修車牌。22時20分左右，李強維修好車牌準備上車駕駛泥頭車離開，突然基坑發(fā)生坍塌，李強掉下基坑被坍塌下來的泥土掩埋，泥頭車也翻滾到基坑里?，F(xiàn)場人員立即撥打120急救電話和報警電話，后經(jīng)120現(xiàn)場確認死亡。

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　　死者：李強，男，30歲,廣西融安人，身份證號碼：452227********2012，系簡坑河綜合整治工程項目泥頭車司機，具有準駕車型為B2的駕駛證和貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證。

　　2018年11月2日，事故相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計200萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年10月29日22時20分左右，簡坑河綜合整治工程施工工地基坑發(fā)生坍塌，李強掉下基坑被坍塌下來的泥土掩埋，泥頭車也翻滾到基坑里。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話和報警電話，第一時間向相關(guān)部門報告事故情況。10月30日3時左右，救援人員找到李強，經(jīng)120現(xiàn)場確認死亡。

　　10月29日23時43分左右，區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總值班室電話通知，立即組織人員赴現(xiàn)場進行核查，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章作業(yè)。泥頭車駕駛操作人員李強違規(guī)將車輛停放在基坑邊裝土方，在車身和裝載的土方重量作用下，導(dǎo)致基坑發(fā)生坍塌。違反了JGJ311-2013《建筑深基坑工程施工安全技術(shù)規(guī)范》第13.2.2條：“基坑周邊1.2米范圍內(nèi)不得堆載，3米以內(nèi)限制堆載，坑邊嚴禁重型車輛通過”的規(guī)定。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位。未嚴格貫徹與落實項目部制定的各項安全管理規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章作業(yè)的時，未能及時的有效制止。

　　2.安全隱患排查治理不及時。未認真排查施工現(xiàn)場所存在的安全隱患，并及時采取有效措施消除事故隱患。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因湖南省乾通建設(shè)有限公司安全管理不到位，安全隱患排查治理不力，作業(yè)人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒呃顝娺`章作業(yè)，安全意識淡薄，將滿載的泥頭車長時間停在基坑的冠梁旁，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　（二）湖南省乾通建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查、督促不力，安全隱患排查治理不及時，對事故發(fā)生負管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定進行處罰。

　　（三）湖南省乾通建設(shè)有限公司土石方項目現(xiàn)場負責(zé)人周洪安對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，未能及時制止和糾正作業(yè)人員的違規(guī)操作行為，對事故發(fā)生負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定進行處罰。

　　（四）深圳市合創(chuàng)建設(shè)工程顧問有限公司周浪未盡到監(jiān)督復(fù)核的監(jiān)理職責(zé)，未及時督促施工單位對作業(yè)現(xiàn)場所存在的安全隱患進行整改，對事故發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定進行處罰。

　　（五）深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司項目經(jīng)理鐘玉嬌未認真履行安全生產(chǎn)管理工作的職責(zé)，對本項目工地安全生產(chǎn)狀況和安全生產(chǎn)隱患排查不徹底、整改不及時，對事故發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定進行處罰。

　　六、相關(guān)部門履職情況

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　　區(qū)環(huán)水局在區(qū)建設(shè)工程交易服務(wù)中心平臺以公開招標的方式確定了該工程的監(jiān)理單位和施工單位，本工程中標的監(jiān)理單位資質(zhì)和施工單位資質(zhì)均符合相關(guān)要求，按照《深圳市水務(wù)局關(guān)于取消水利工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記手續(xù)后加強后續(xù)監(jiān)管工作的通知》（深水務(wù)〔2015〕450號）要求辦理了開工許可手續(xù)，同意開工日為2018年7月24日，并將監(jiān)督告知函至市水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站。

　　在安全生產(chǎn)管理上，區(qū)環(huán)水局一是成立了專職機構(gòu)統(tǒng)籌安全管理工作，2018年以來印發(fā)各類安全生產(chǎn)管理文件共計25份；二是在每項工程施工前，都要求各施工單位、監(jiān)理單位做好施工安全管理工作，制定好施工和應(yīng)急預(yù)案，落實好安全技術(shù)交底和工人培訓(xùn)等；三是定期組織安全生產(chǎn)檢查，要求監(jiān)理單位每周組織安全生產(chǎn)周檢，項目組協(xié)同監(jiān)理單位每月對項目進行安全生產(chǎn)大檢查，要求監(jiān)理單位及時下達監(jiān)理通知單并督促落實整改，累計共下達涉及安全隱患的通知單共14份；四是運用飛行檢查手段，不定時、不通知實施現(xiàn)場檢查，檢查人員到崗、現(xiàn)場質(zhì)量和安全等情況，對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)場直接出具《工程檢查意見書》，及時督促落實整改；五是建立單獨的質(zhì)量與安全微信群，便于實時掌握施工現(xiàn)場的情況，對工程質(zhì)量、安全、進度等進行動態(tài)監(jiān)管。

　?。ǘ┥钲谑兴畡?wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站履職情況

　　2018年10月16日，深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站收到龍崗區(qū)環(huán)境保護和水務(wù)局轉(zhuǎn)來的關(guān)于簡坑河綜合整治工程的《深圳市水利工程項目開工情況告知函》后，安排監(jiān)督三組承擔(dān)該項目的質(zhì)量與安全監(jiān)督檢查工作。監(jiān)督三組核查開工備案資料后及時組織制定監(jiān)督計劃，填寫了《深圳市水務(wù)工程質(zhì)量與安全監(jiān)督告知書》。2018年10月23日，監(jiān)督組人員組織簡坑河綜合整治工程的建設(shè)、設(shè)計、監(jiān)理、施工等參建單位主要項目管理人員進行了質(zhì)量安全監(jiān)督告知和監(jiān)督工作技術(shù)交底，就監(jiān)督內(nèi)容、程序、方式、措施及監(jiān)督計劃進行了交底，并就切實做好該項目的質(zhì)量安全管理，提出了具體要求。同日監(jiān)督人員按照《深圳市水務(wù)工程質(zhì)量與施工安全監(jiān)督辦法》的要求，對該工程進行了第一次監(jiān)督檢查工作，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，下發(fā)了監(jiān)督文書（監(jiān)督檢查結(jié)果通知書NO：0001351）、質(zhì)量與安全預(yù)警通知書（深水質(zhì)監(jiān)〔2018〕警字第122號），責(zé)令建設(shè)單位督促施工、監(jiān)理等單位對現(xiàn)場存在的安全問題予以糾正和整改。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┘哟笫┕がF(xiàn)場巡查、安全隱患排查治理力度。項目負責(zé)人組織安全管理人員和相關(guān)人員定期進行現(xiàn)場檢查工作，發(fā)現(xiàn)隱患積極組織整改，并下發(fā)隱患整改通知單，定人、定時間、定措施進行整改。施工現(xiàn)場危險性較大部位應(yīng)做好安全防護措施和安全警示標志。

　　（二）加強施工現(xiàn)場安全管理和規(guī)范作業(yè)的監(jiān)管力度，及時督促與檢查施工單位隱患整改的進度和效果，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)行為應(yīng)立即進行制止。

　?。ㄈ┘訌妼ψ鳂I(yè)人員的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強作業(yè)人員的安全意識，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，能從根本上認識與辨別作業(yè)中存在的危險因素并做好預(yù)防與規(guī)避措施，從本質(zhì)上杜絕人的不安全行為。

　　（四）相關(guān)部門要按照“全覆蓋”的要求，全面摸清轄區(qū)內(nèi)所有在建工程，跟蹤督促在建工程各方責(zé)任主體開展自查自改；并在此基礎(chǔ)上組織開展對在建工程的安全隱患進行排查治理，凡是施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的，一律下達隱患整改通知書，責(zé)令限期整改；凡是發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場企業(yè)對施工隱患排查整改不力的，隱患自查整改流于形式，監(jiān)管部門要按上限進行處罰。年關(guān)將至，建設(shè)工程進入施工黃金期要清醒認識當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢的重要性、嚴峻性，牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚“生命至上、安全第一”的思想。