2019年12月3日16時(shí)08分，一名施工人員（張英奇，男，57歲，河南省鹿邑縣，身份證號(hào)：412725196209150618）在華奧時(shí)代奧城項(xiàng)目2#和3#樓之間的地下車(chē)庫(kù)入口頂棚安裝玻璃時(shí)不慎從高處墜落，送醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。接事故報(bào)告后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，依據(jù)《杭州市蕭山區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)杭州市蕭山區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作規(guī)則的通知》（蕭政辦發(fā)〔2017〕62號(hào)）及《杭州市蕭山區(qū)人民政府關(guān)于成立浙江中特幕墻工程有限公司“12?3”一般高處墜落事故調(diào)查組的通知》精神，區(qū)應(yīng)急局牽頭組織區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局等有關(guān)部門(mén)組成事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)了聯(lián)合調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人的處理建議，并針對(duì)事故中暴露出的問(wèn)題，提出了整改防范措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、工程及事故相關(guān)單位概況

蕭政儲(chǔ)出【2015】27號(hào)地塊（含配套商業(yè)）項(xiàng)目一標(biāo)段位于蕭山區(qū)錢(qián)江世紀(jì)城，項(xiàng)目名稱(chēng)為華奧時(shí)代奧城，工程內(nèi)容為蕭政儲(chǔ)出【2015】27號(hào)地塊（含配套商業(yè)）項(xiàng)目1#、2#、3#、幼兒園及地下室的土建、安裝、室外附屬及設(shè)備等，工程規(guī)模為34476.58平方米，造價(jià)為5707.73萬(wàn)元，開(kāi)工時(shí)間為2016年10月1日， 2018年12月25日，該項(xiàng)目經(jīng)區(qū)住建局審查，完成竣工驗(yàn)收備案。工程建設(shè)單位為杭州融御置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)融御置業(yè)），施工總承包單位為浙江耀華建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)耀華建設(shè)），監(jiān)理單位為北京中聯(lián)環(huán)建設(shè)工程管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中聯(lián)環(huán)建設(shè)）。耀華建設(shè)將該項(xiàng)目的幕墻工程（包括2#和3#樓之間的地下車(chē)庫(kù)入口頂棚玻璃安裝）專(zhuān)業(yè)分包給浙江中特幕墻工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中特幕墻），雙方簽訂了《專(zhuān)業(yè)分包合同》和《分包單位安全生產(chǎn)、文明施工管理責(zé)任書(shū)》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。中特幕墻又將該項(xiàng)目幕墻工程的勞務(wù)作業(yè)分包給杭州百旺建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)百旺建筑勞務(wù)），雙方簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》。

浙江中特幕墻工程有限公司（自然人投資或控股），成立于2008年10月23日，社會(huì)信用代碼：91330100679886011M，住所：杭州市大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)三豐路129號(hào)，注冊(cè)資本：壹億壹仟捌佰萬(wàn)元整，法定代表人：王行剛，經(jīng)營(yíng)范圍：幕墻工程、建筑裝飾工程等，資質(zhì)類(lèi)別：建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)。

杭州融御置業(yè)有限公司（自然人投資或控股），成立于2016年6月15日，社會(huì)信用代碼：91330100MA27XXRP3U，住所：杭州市蕭山區(qū)寧圍街道市心北路857號(hào)，注冊(cè)資本：壹拾捌億元整，法定代表人：彭魯鳳，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)，實(shí)業(yè)投資等。

浙江耀華建設(shè)集團(tuán)有限公司（自然人投資或控股），成立于1996年5月27日，社會(huì)信用代碼：91330106253916498N，住所：西湖區(qū)紫荊花路2號(hào)1幢305室，注冊(cè)資本：貳億零捌佰萬(wàn)元整，法定代表人：壽培根，經(jīng)營(yíng)范圍：承接建筑工程、室內(nèi)外裝飾工程等，資質(zhì)類(lèi)別：建筑工程施工總承包壹級(jí)。

北京中聯(lián)環(huán)建設(shè)工程管理有限公司（自然人投資或控股），成立于1997年12月11日，社會(huì)信用代碼91110108633730783N，住所：北京市海淀區(qū)三里河路13號(hào)北塔9010室，注冊(cè)資本：1010萬(wàn)元，法定代表人：王衛(wèi)星，經(jīng)營(yíng)范圍：工程招投標(biāo)及代理、工程監(jiān)理等。

杭州百旺建筑勞務(wù)有限公司，成立于2012年3月16日，社會(huì)信用代碼：913301085898920636，住所：杭州市濱江區(qū)西興街道江陵路567號(hào)2幢1102室，注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整，法定代表人：彭博，經(jīng)營(yíng)范圍：承接建筑總承包和專(zhuān)業(yè)承包企業(yè)分包的勞務(wù)作業(yè)，資質(zhì)類(lèi)別：模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級(jí)。

二、事故經(jīng)過(guò)

2017年4月，中特幕墻對(duì)蕭政儲(chǔ)出【2015】27號(hào)地塊（含配套商業(yè)）項(xiàng)目一標(biāo)段的幕墻工程進(jìn)行施工，2018年12月，經(jīng)融御置業(yè)、耀華建設(shè)、中聯(lián)環(huán)建設(shè)等單位驗(yàn)收后竣工，2019年12月，融御置業(yè)跳過(guò)耀華建設(shè)，直接要求中特幕墻對(duì)華奧時(shí)代奧城2#和3#之間的地下車(chē)庫(kù)入口頂棚玻璃進(jìn)行維修和安裝。

2019年12月3日，中特幕墻安排孫衛(wèi)忠、孫錄敏、張英奇、王中民、昝現(xiàn)軍等5人安裝華奧時(shí)代奧城2#和3#樓之間的地下車(chē)庫(kù)入口頂棚玻璃，孫衛(wèi)忠負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮，孫錄敏、張英奇、王中民、昝現(xiàn)軍等4人負(fù)責(zé)安裝玻璃。下午16時(shí)08分許，5人準(zhǔn)備安裝由南往北數(shù)第四排、由東往西數(shù)第三塊玻璃，張英奇在車(chē)庫(kù)頂棚挪動(dòng)作業(yè)跳板時(shí)，不慎從頂棚鋼架空隙處墜落，墜落高度為6.1米?，F(xiàn)場(chǎng)保安楊康立即撥打了120急救電話(huà)，并按照120指示給張英奇做心肺復(fù)蘇，16時(shí)50分許，救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，張英奇被送至蕭山醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

事故發(fā)生后，中特幕墻因忙于安撫家屬、處理善后工作，未按規(guī)定及時(shí)將事故情況上報(bào)當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)，直至2019年12月4日中午12時(shí)20分許，中特幕墻將事故情況上報(bào)至錢(qián)江世紀(jì)城管委會(huì)。

華奧時(shí)代奧城2#和3#樓之間的地下車(chē)庫(kù)入口頂棚長(zhǎng)18.2米、寬7.1米、高6.1米，頂棚為鋼架幕墻玻璃結(jié)構(gòu)。施工人員要將規(guī)格為1.2米*1.5米的玻璃鋪設(shè)至鋼架網(wǎng)狀孔洞處。在南往北數(shù)第四排、由東往西數(shù)第三塊玻璃安裝時(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置生命線，頂棚下方未設(shè)置防墜落保護(hù)網(wǎng)，施工人員未系安全繩在頂棚高處作業(yè)，不慎從鋼架空隙處墜落。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失98萬(wàn)元。

事故發(fā)生地圖

車(chē)庫(kù)入口頂棚尺寸圖

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)圖 

三、事故原因

    （一）直接原因

    施工人員張英奇，在6.1米高的車(chē)庫(kù)入口頂棚上高處作業(yè)，未系安全繩，頂棚下方也未鋪設(shè)防墜落保護(hù)網(wǎng)，在挪動(dòng)跳板時(shí)不慎從鋼架空隙處墜落，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.中特幕墻負(fù)責(zé)人，未有效落實(shí)幕墻安裝項(xiàng)目的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定車(chē)庫(kù)頂棚玻璃安裝操作規(guī)程；對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)消除施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.中特幕墻，對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和操作技能；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未嚴(yán)格監(jiān)督、教育從業(yè)人員按規(guī)定佩戴、使用安全繩，未在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置生命線，未在頂棚下方設(shè)置防墜落保護(hù)網(wǎng)；未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因之二。

3.融御置業(yè)，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)場(chǎng)所存在的安全問(wèn)題，未督促承包單位落實(shí)事故隱患整改，是事故發(fā)生的間接原因之三。

    四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，浙江中特幕墻工程有限公司“12?3”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全遲報(bào)責(zé)任事故。

    五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.施工人員張英奇，安全意識(shí)淡薄，高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定佩戴、使用安全繩，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，免于責(zé)任追究。

2.中特幕墻主要負(fù)責(zé)人王行剛，未有效落實(shí)幕墻安裝項(xiàng)目的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定車(chē)庫(kù)頂棚玻璃安裝操作規(guī)程；對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)消除施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。發(fā)生事故后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告，對(duì)事故的遲報(bào)負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.中特幕墻，對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和操作技能；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未嚴(yán)格監(jiān)督、教育從業(yè)人員按規(guī)定佩戴、使用安全繩，未在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置生命線，未在頂棚下方設(shè)置防墜落保護(hù)網(wǎng)；未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

六、事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)問(wèn)題的處理建議

融御置業(yè)及其負(fù)責(zé)人，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)場(chǎng)所存在的安全問(wèn)題，未督促承包單位落實(shí)事故隱患整改，建議區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

    七、事故防范和整改措施

1.中特幕墻，要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，立即組織開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查，全面排查消除企業(yè)的安全隱患；要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要進(jìn)一步完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，妥善處置事故，及時(shí)報(bào)送事故情況；要加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促施工人員穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品，落實(shí)安全防護(hù)措施，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

2.融御置業(yè)，要對(duì)項(xiàng)目承包單位安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)場(chǎng)所存在的安全隱患，督促承包單位落實(shí)事故隱患整改。

3.耀華建設(shè)、中聯(lián)環(huán)建設(shè)，要對(duì)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，及時(shí)督促落實(shí)整改，充分履行協(xié)調(diào)管理職責(zé)，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

4.百旺建筑，要加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格要求員工按照安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程施工作業(yè)，杜絕事故發(fā)生。

5.區(qū)住建局要將本起事故對(duì)房產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行通報(bào)，深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步做好項(xiàng)目竣工驗(yàn)收后的安全管理工作，防止事故發(fā)生。

6.錢(qián)江世紀(jì)城，要將本起事故在本轄區(qū)進(jìn)行通報(bào)，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，特別是處于竣工后收尾階段的工程施工單位，制定和完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全防范措施，遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。