瓦萊羅能源公司煉油廠受限空間氮?dú)庵舷⑹鹿?/h1>
2018年11月26日，上海賽科烯烴裝置發(fā)生一起人身傷害事故。寧波工程公司三名員工與賽科一名員工到達(dá)烯烴分離裝置的裂解氣壓縮機(jī)三段排出罐D(zhuǎn)-2006M進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)有一塊受限空間警示牌，寧波公司一名承包商人員進(jìn)入罐內(nèi)欲取出警示牌時(shí)，發(fā)生意外暈倒。賽科一名員工發(fā)現(xiàn)后，跨入罐內(nèi)，欲將張某拉出，但也掉入罐內(nèi)。經(jīng)初步分析，事故原因是壓縮機(jī)在空氣試車時(shí)密封氣為氮?dú)?，在完成空氣試車后，氮?dú)饷芊饫^續(xù)維持工作，致使D-2006M罐內(nèi)空間處于低氧含量狀態(tài)，兩人意外進(jìn)入罐內(nèi)后造成窒息。
無獨(dú)有偶，2005年11月5日發(fā)生在美國瓦萊羅能源公司一煉油廠的受限空間氮?dú)庵舷⑹鹿屎驮撈鹗鹿史浅Ｏ嗨?。本文將結(jié)合美國化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)（CSB）對(duì)2005年11月5日美國瓦萊羅能源公司一煉油廠發(fā)生的受限空間氮?dú)庵舷⑹鹿实恼{(diào)查，詳細(xì)介紹該起事故的發(fā)生背景、發(fā)生過程與事故后果，并從技術(shù)和管理角度綜合分析、總結(jié)導(dǎo)致此次事故的各方面原因，分享CSB調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和建議措施。
01
事故簡(jiǎn)介
2005年11月5日，美國瓦萊羅能源公司特拉華州煉油廠，兩名承包商人員在一個(gè)壓力容器上部進(jìn)行作業(yè)，準(zhǔn)備重新安裝一條管線。第一名作業(yè)人員在嘗試從該壓力容器中取出一卷膠帶時(shí)，因吸入氮?dú)馐ヒ庾R(shí)，跌落到壓力容器中死亡。他的同伴在嘗試救援的過程中，也因氮?dú)獍l(fā)生窒息死亡。
02
事故背景
2.1
缺氧環(huán)境
氮?dú)庹伎諝獬煞值?8%，沒有毒性?？諝庵姓５难鯕鉂舛燃s為21%。在石油化工裝置中，經(jīng)常使用氮?dú)馔ㄈ牍に囋O(shè)備中，主要目的是降低工藝設(shè)備內(nèi)部的氧氣濃度。在這種情況下，由于沒有足夠的氧氣支持人的呼吸，工藝設(shè)備內(nèi)部的這種缺氧環(huán)境是非常危險(xiǎn)的，如表1所示。另外，在未密封的設(shè)備開口附近的設(shè)備處也可能出現(xiàn)缺氧危險(xiǎn)環(huán)境。
2.2
瓦萊羅能源公司
瓦萊羅能源公司（Valero Energy Corporation）擁有18家煉油廠，該公司于2005年9月從裴姆科煉油公司（Premcor Refining Company）收購了特拉華州煉油廠和其他三家煉油廠，使得瓦萊羅能源公司能夠北美最大的煉油公司。特拉華州煉油廠擁有約570名員工。
在瓦萊羅能源公司獲得特拉華州煉油廠所有權(quán)之前，裴姆科煉油公司委托Matrix和其他公司負(fù)責(zé)2005年的停車檢修。
在停車檢修期間，瓦萊羅煉油廠裝置操作人員負(fù)責(zé)裝置停車、控制和移除設(shè)備中的危險(xiǎn)物料和設(shè)備的掛牌上鎖。瓦萊羅操作人員根據(jù)瓦萊羅公司現(xiàn)場(chǎng)操作程序，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備、審查并批準(zhǔn)所有的承包商作業(yè)許可，包括安全作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)和受限空間進(jìn)入控制。
瓦萊羅公司還為檢修期間每個(gè)班次安排了合同制管理員，白班和夜班的合同制管理員負(fù)責(zé)推進(jìn)工作進(jìn)度、向瓦萊羅檢修經(jīng)理報(bào)告工作進(jìn)展情況、監(jiān)督安全和健康問題、以及協(xié)調(diào)承包商工作等。
2.3
Matrix服務(wù)公司
Matrix服務(wù)公司主要為石油煉化企業(yè)提供維保和檢修服務(wù)。Matrix根據(jù)委托提供檢修需要的管工、鍋爐工和其他技術(shù)人員。Matrix公司和其他承包商負(fù)責(zé)提供具備常規(guī)工業(yè)知識(shí)和煉油廠相關(guān)安全培訓(xùn)的技術(shù)工人。承包商人員應(yīng)在他們的安全操作程序中引入瓦萊羅公司所有的安全要求。
Matrix負(fù)責(zé)準(zhǔn)備書面的作業(yè)許可申請(qǐng)，并提交給瓦萊羅裝置操作人員審批。當(dāng)作業(yè)許可申請(qǐng)得到瓦萊羅裝置操作人員的批準(zhǔn)后，Matrix作業(yè)人員領(lǐng)隊(duì)在開始作業(yè)前，和相關(guān)的作業(yè)人員一起對(duì)作業(yè)許可進(jìn)行審核。
根據(jù)Matrix公司與瓦萊羅公司煉油廠的聯(lián)合約定，管工負(fù)責(zé)執(zhí)行管線及管線部件相關(guān)的維保作業(yè)，例如管線與管線的螺栓法蘭；鍋爐工則負(fù)責(zé)執(zhí)行壓力容器相關(guān)的維保作業(yè)，包括管線與壓力容器連接用的螺栓法蘭。
03
事故發(fā)生過程
事故發(fā)生的前幾天，Matrix公司承包商作業(yè)人員在加氫裂化裝置的反應(yīng)器R1上安裝了臨時(shí)的氮?dú)夤┙o系統(tǒng)。作為向反應(yīng)器R1裝催化劑操作程序的一部分，瓦萊羅煉油廠操作人員打開氮?dú)忾y門，向反應(yīng)器R1中進(jìn)行氮?dú)獯祾?。通入的氮?dú)鈴姆磻?yīng)器R1頂部的人孔緩慢排出，如圖2所示。向反應(yīng)器R1持續(xù)通入氮?dú)饪梢苑乐剐卵b入的催化劑與空氣中的氧氣發(fā)生反應(yīng)，對(duì)催化劑性能造成影響。
事故發(fā)生前2天，催化劑公司承包商人員完成了向反應(yīng)器R1裝入新催化劑的作業(yè)，并在反應(yīng)器R1頂部敞開的人孔上放置了一個(gè)臨時(shí)的塑料防水布和木質(zhì)封蓋，防止?jié)駳夂碗s物掉入反應(yīng)器中。他們還在人孔周圍的螺柱上懸掛了受限空間警示牌。事故發(fā)生前約5小時(shí)，催化劑公司承包商人員在螺柱周圍纏繞了一些紅色警示膠帶。
加氫裂化裝置開始維保作業(yè)前，瓦萊羅公司加氫裂化裝置操作人員向Matrix公司夜班承包商人員簽發(fā)了關(guān)于在反應(yīng)器R1上安裝頂部彎頭和管線的安全作業(yè)許可證。根據(jù)該操作人員描述，他和Matrix公司承包商領(lǐng)隊(duì)經(jīng)溝通達(dá)成共識(shí)，承包商作業(yè)人員此次只負(fù)責(zé)建立工作區(qū)域，午飯后承包商領(lǐng)隊(duì)將返回控制室申請(qǐng)一個(gè)新的作業(yè)許可證，執(zhí)行安裝作業(yè)。但是，這個(gè)已經(jīng)簽發(fā)的作業(yè)許可證沒有進(jìn)行修改，沒有明確限制此次作業(yè)內(nèi)容僅限于“建立工作區(qū)域”。另外，雖然反應(yīng)器R1持續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾撸鳂I(yè)許可證上的“氮?dú)獯祾郀顟B(tài)”一欄被標(biāo)記為“無”。
下午約11點(diǎn)，為了重新安裝管線組件，Matrix公司兩名承包商作業(yè)人員移除了反應(yīng)器R1頂部人孔上的木質(zhì)封蓋和塑料防水布，并清理人孔法蘭的表面，如圖3所示。兩名承包商作業(yè)人員清理人孔法蘭表面的過程中，另一名Matrix公司承包商人員告訴他們有一卷管線膠帶遺落在距離反應(yīng)器頂部人孔約1.5m距離的塔盤上，如圖4所示。這兩名承包商作業(yè)人員知道，根據(jù)反應(yīng)器清潔標(biāo)準(zhǔn)，禁止把膠帶遺留在反應(yīng)器中，所以他們和領(lǐng)隊(duì)商量了一下取出膠帶的方法。
圖3：DN300工藝管線通過管線組件連接至反應(yīng)器R1頂部人孔（事故發(fā)生后拍攝照片）
圖4：反應(yīng)器R1內(nèi)部塔盤上的一卷管線膠帶（事故發(fā)生后拍攝照片）
他們考慮了進(jìn)入反應(yīng)器取出膠帶的方案，但是他們知道，進(jìn)入反應(yīng)器需要經(jīng)過特殊培訓(xùn)并配有特殊設(shè)備的人員，并且需要受限空間進(jìn)入許可證，這樣的話會(huì)嚴(yán)重耽誤作業(yè)進(jìn)度。所以，他們決定制作一個(gè)帶有彎鉤的長線（如圖5所示），通過人孔取出膠帶。
圖5：自制的長約4.6m的線鉤
事故發(fā)生前的幾分鐘，附近區(qū)域的工作人員看見第一名遇難者站在人孔周圍的螺柱旁邊，使用線鉤試圖取出反應(yīng)器中的膠帶。一名工作人員看見他使用線鉤的過程中跪在螺柱旁邊。沒有人看見他進(jìn)入充滿氮?dú)獾姆磻?yīng)器，他有可能是跌落掉入反應(yīng)器中的，也可能是有意進(jìn)入反應(yīng)器中的。
正在旁邊反應(yīng)器工作平臺(tái)上作業(yè)的一名目擊者看見承包商領(lǐng)隊(duì)（第二名遇難者）和夜班管理員通過人孔向反應(yīng)器中查看，然后該目擊者看見承包商領(lǐng)隊(duì)急忙抓起一個(gè)梯子，伸入反應(yīng)器中，然后立刻爬了下去。目擊者然后看到夜班管理員靠近梯子，有點(diǎn)猶豫的樣子，接著就聽到他通過無線電呼救，現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)急警報(bào)啟動(dòng)。
瓦萊羅能源公司應(yīng)急響應(yīng)專家和Matrix公司安全人員在2分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，看見兩名遇難者躺在距離反應(yīng)器頂部人孔約1.5m的塔盤上。他們通過人孔放入氧氣濃度檢測(cè)儀，檢測(cè)儀立即發(fā)生報(bào)警，氧氣濃度接近零。
瓦萊羅能源公司的一名操作人員和一名承包商人員穿上自給式空氣呼吸器，通過梯子爬進(jìn)反應(yīng)器中救助遇難者。由于人孔直徑只有約0.6m，而且這兩名遇難者都沒有穿戴安全帶，要從反應(yīng)器中救出他們很困難。營救人員使用受限空間回收三腳架，把起重索纏繞在遇難者身上，把遇難者吊出反應(yīng)器。雖然應(yīng)急響應(yīng)人員迅速趕到，但是兩名遇難者暴露在缺氧環(huán)境中已接近10分鐘，經(jīng)搶救無效死亡。
04
事故分析
4.1
作業(yè)前計(jì)劃
在作業(yè)開始前，Matrix公司作業(yè)人員和瓦萊羅公司裝置操作人員應(yīng)對(duì)作業(yè)任務(wù)有共同的了解。瓦萊羅公司安全作業(yè)許可程序還要求一名瓦萊羅公司裝置操作人員和一名作業(yè)人員代表（通常是領(lǐng)隊(duì)）一起檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，辨識(shí)所有的已知或者潛在風(fēng)險(xiǎn)和安全作業(yè)條件，然后才能簽發(fā)作業(yè)許可。
與瓦萊羅公司作業(yè)程序要求相反，2005年11月5日Matrix公司作業(yè)領(lǐng)隊(duì)關(guān)于安裝管線組件的作業(yè)許可，在沒有按照要求進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查的情況下得到了批準(zhǔn)。
然后，Matrix公司作業(yè)領(lǐng)隊(duì)被要求在開始作業(yè)前，所有的相關(guān)作業(yè)人員應(yīng)對(duì)作業(yè)任務(wù)有共同的了解。每一個(gè)作業(yè)人員在作業(yè)許可證背面簽字，表示他們都理解了作業(yè)任務(wù)和安全條件。
針對(duì)在反應(yīng)器R1上安裝管線組件的作業(yè)，Matrix公司作業(yè)人員獲得了兩份作業(yè)許可。Matrix公司管工人員負(fù)責(zé)把DN300的法蘭組裝到工藝管線上，如圖6中的法蘭A所示。作業(yè)許可文件上描述的作業(yè)內(nèi)容僅要求管工人員建立作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，即把作業(yè)工具和設(shè)備拿到平臺(tái)上的作業(yè)區(qū)域。該作業(yè)許可文件上正確地向作業(yè)人員提醒了持續(xù)進(jìn)行的氮?dú)獯祾咔闆r。
和管工人員的作業(yè)許可不一樣的是，鍋爐工人員的安全作業(yè)許可文件上沒有提醒他們反應(yīng)器R1正在處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)。而且，該作業(yè)許可文件沒有把作業(yè)任務(wù)限制于“僅建立作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)”，雖然瓦萊羅公司作業(yè)許可簽發(fā)人員表示，他和Matrix公司鍋爐工領(lǐng)隊(duì)討論了作業(yè)內(nèi)容限制范圍，并口頭達(dá)成了共識(shí)。
沒有特定的限制條件，這份作業(yè)許可文件允許鍋爐工人員執(zhí)行所有的安排任務(wù)，包括起吊并將5噸重的管線組件放置在人孔上，再安裝螺母和墊片。
隨著午餐時(shí)間鄰近，鍋爐工領(lǐng)隊(duì)被告知之前被催化劑處理人員占用的起重機(jī)可以使用了。由于瓦萊羅公司管理層希望在夜班結(jié)束前完成管線安裝作業(yè)，并密封反應(yīng)器，所以鍋爐工領(lǐng)隊(duì)和合同制管理員決定利用午餐時(shí)間使用起重機(jī)完成管線安裝作業(yè)。
4.2
作業(yè)人員進(jìn)入反應(yīng)器的可能場(chǎng)景
但是，在開始管線安裝作業(yè)前，鍋爐工領(lǐng)隊(duì)需要從反應(yīng)器R1內(nèi)部取出遺落的一卷管線膠帶。目擊者告訴CSB調(diào)查員，第一名遇難者使用自制的長線彎鉤多次嘗試取出膠帶，他剛開始站在人孔旁邊，然后進(jìn)一步靠近，跪在人孔旁邊的平臺(tái)上再次嘗試，都沒有成功勾住膠帶并從反應(yīng)器中取出。
CSB調(diào)查組認(rèn)為，根據(jù)收集到的物理證據(jù)，包括驗(yàn)尸報(bào)告、反應(yīng)器頂部人孔尺寸以及人孔周圍較高的螺柱，第一名遇難者不太可能是從站立位置、人孔旁邊或者跪在人孔旁邊時(shí)掉入反應(yīng)器中的，如圖7所示。但是，如果他跨過螺柱，坐下，然后把腿伸入反應(yīng)器中的話，他是可以穿越人孔進(jìn)入反應(yīng)器中的。
雖然沒有人看見第一名遇難者進(jìn)入反應(yīng)器，CSB調(diào)查組認(rèn)為，第一名遇難者可能是跨過人孔旁邊的螺柱，然后坐在狹窄的邊緣上（如圖8所示）。在這個(gè)位置上，他才可能使用柔軟的線鉤取出距離他約1.5m塔盤上的膠帶。
關(guān)于第一名遇難者進(jìn)入反應(yīng)器的方式，有兩種可能性：①由于缺氧喪失意識(shí)或者不小心從狹窄邊緣滑落而導(dǎo)致的無意進(jìn)入；②故意進(jìn)入。
（1） 非故意進(jìn)入反應(yīng)器
氮?dú)獯祾邭鈴姆磻?yīng)器頂部人孔緩慢排出，根據(jù)當(dāng)時(shí)天氣情況，空氣很平靜，所以反應(yīng)器頂部人孔上部可能集聚了氮?dú)猓档土搜鯕鉂舛取?/p>
第一名遇難者為了盡可能靠近膠帶，坐在人孔邊緣，還可能一個(gè)手臂進(jìn)入反應(yīng)器內(nèi)部倚靠著，可能因此暴露在人孔上部的缺氧環(huán)境下，因缺氧喪失意識(shí)，掉落進(jìn)入反應(yīng)器中。他還可能是因?yàn)闆]有抓牢而從狹窄邊緣滑落掉入反應(yīng)器中的。
（2） 故意進(jìn)入反應(yīng)器
還有一種可能性，就是第一名遇難者是故意進(jìn)入反應(yīng)器中，試圖取出膠帶。使用自制的線鉤多次嘗試均沒有成功取出膠帶，他可能是想通過降低身體進(jìn)入反應(yīng)器中，快速抓到膠帶，然后再爬出來。
在這種情況下，他可能需要他的同伴幫助他從反應(yīng)器中爬出來，可能需要伸入一個(gè)梯子，因?yàn)榫嚯x反應(yīng)器頂部人孔約1.5m，他無法在沒有幫助的情況下從反應(yīng)器里爬出來。但是，除非他能憋住呼吸，否則當(dāng)他進(jìn)入反應(yīng)器拿膠帶時(shí)，一次或者兩次呼吸后就可能因缺氧而暈倒。
4.3
救援失敗
和第一名遇難者一起在工作平臺(tái)上作業(yè)的承包商領(lǐng)班很可能是看見了他在進(jìn)入反應(yīng)器后立即暈倒在了塔盤上。如果這位承包商領(lǐng)班正確應(yīng)用了他所接受的應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)知識(shí)，他應(yīng)該立即通過無線電呼救，然后和人孔保持安全距離，直到應(yīng)急響應(yīng)人員趕到。但是，根據(jù)目擊者的描述，這位承包商領(lǐng)班拿起附近的一個(gè)梯子，伸入人孔，然后迅速爬進(jìn)了反應(yīng)器。承包商領(lǐng)班在反應(yīng)器內(nèi)因缺氧而窒息死亡。他迫切希望救助他的同伴，完全忘記了他長期的煉油廠工作經(jīng)驗(yàn)、接受的安全培訓(xùn)以及正確地應(yīng)急響應(yīng)要求。
已經(jīng)發(fā)生過很多起類似這樣的事故，救援者成為了遇難者。根據(jù)一份安全研究報(bào)告顯示，因受限空間進(jìn)入作業(yè)導(dǎo)致88人死亡，其中34人（39%）是因嘗試救助同伴而死亡的。另外一份研究報(bào)告中，在18個(gè)月時(shí)間內(nèi)發(fā)生8起事故，其中10個(gè)救援者在嘗試救援的過程中死亡，在其中2起事故中，最初的遇險(xiǎn)人幸存，而救援者死亡。
CSB曾在一份名為“氮?dú)庵舷⑽：Α钡陌踩嬷刑岢觯槍?duì)危險(xiǎn)環(huán)境緊急事件，最困難的問題之一是救助遇險(xiǎn)人的人性本能。
4.4
氮?dú)馕：σ庾R(shí)培訓(xùn)
根據(jù)培訓(xùn)記錄和作業(yè)人員訪談，可以確認(rèn)這兩名遇難者應(yīng)該知道氮?dú)獯嬖诘闹舷L(fēng)險(xiǎn)。第一名遇難者已有接近10年的煉油廠工作經(jīng)驗(yàn)，第二名遇難者則有25年的工作經(jīng)驗(yàn)，而且還曾為許多同事進(jìn)行過關(guān)于危險(xiǎn)意識(shí)方面的培訓(xùn)。
另外，瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工都接受過關(guān)于危險(xiǎn)意識(shí)和受限空間方面的培訓(xùn)，特別提到了受限空間氮?dú)庵舷⒌娘L(fēng)險(xiǎn)。但是，接受CSB調(diào)查組訪談的瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工表示，他們參加的培訓(xùn)沒有提到受限空間外部靠近人孔的位置也可能出現(xiàn)缺氧環(huán)境。
很多行業(yè)安全出版物中都提到了關(guān)于受限空間氮?dú)庵舷⒌娘L(fēng)險(xiǎn)，但是，CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，不管是行業(yè)安全指導(dǎo)規(guī)范，還是瓦萊羅公司指導(dǎo)手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)安全操作程序和相關(guān)的培訓(xùn)材料，都沒有提到關(guān)于氮?dú)獯祾哌^程中在受限空間外部因氮?dú)饩奂纬傻闹舷L(fēng)險(xiǎn)。
這種在受限空間外部存在的窒息風(fēng)險(xiǎn)還沒有被廣泛認(rèn)識(shí)。OSHA發(fā)布的“受限空間作業(yè)許可”標(biāo)準(zhǔn)特別提到了關(guān)于受限空間內(nèi)惰性氣體（例如氮?dú)猓┑奈：ΑIOSH（National Institute of Occupational Safety）和ASSE（the American Society of Safety Engineers）也發(fā)布了一些關(guān)于受限空間作業(yè)的安全規(guī)范。這些出版物全面解釋了有關(guān)受限空間內(nèi)部氮?dú)庵舷⒎矫娴念A(yù)防措施和安全要點(diǎn)，但是，沒有針對(duì)在受限空間外部靠近人孔處可能存在的窒息危害給予足夠的重視和提示。
瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工的培訓(xùn)中，沒有強(qiáng)調(diào)存有高濃度氮?dú)獯祾邭猓ㄑ鯕鉂舛鹊陀?0%）的設(shè)備會(huì)在毫無預(yù)兆的情況下對(duì)人員造成致命傷害。僅需一次或者兩次呼吸后，人員血液中的氧濃度會(huì)急劇下降，人員可能在60s內(nèi)失去意識(shí)，幾分鐘內(nèi)就可能導(dǎo)致死亡。
救援者試圖幫助同伴的行為，第一名遇難者可能是故意進(jìn)入反應(yīng)器的行為，從這些行為我們可以看出，有些作業(yè)人員可能認(rèn)為他們可以憋住呼吸足夠長的時(shí)間，進(jìn)入缺氧環(huán)境，然后再安全返回。這兩名遇難者可能錯(cuò)誤地認(rèn)為，他們可以在反應(yīng)器內(nèi)部憋住呼吸，類似于他們?cè)谒嫦掠斡緯r(shí)憋住呼吸那樣。
游泳者知道，吸入水會(huì)導(dǎo)致突然的、無法控制的咳嗽。這對(duì)于游泳者來說是一個(gè)強(qiáng)有力的刺激，可以幫助他們抵抗身體的呼吸反應(yīng)，即使已在水下潛伏了很長時(shí)間。但是，氮?dú)馐且环N無色、無味的氣體，無法刺激人體自主抵抗呼吸反應(yīng)。在一種高度緊張和高強(qiáng)度體力需求的緊急事件中，一個(gè)人要想憋住自己的呼吸是極不可能的。
另外，作業(yè)人員可能沒有意識(shí)到另一種危險(xiǎn)因素：吸入氮?dú)饣蛘咂渌栊詺怏w會(huì)抑制大腦的呼吸反射響應(yīng)。呼吸反射主要受血液中二氧化碳含量的控制，而不是氧的缺失。正常情況下，自主憋住呼吸的能力最終會(huì)被大腦的呼吸控制中心壓制，而大腦的呼吸控制中心是被血液中增加的二氧化碳含量和血液PH值的下降所觸發(fā)。如果人員吸入高純度氮?dú)饣蚱渌栊詺怏w，身體可能會(huì)直接停止呼吸，因?yàn)檠褐蟹e累的二氧化碳不足以刺激呼吸反射。
4.5
氮?dú)獍踩鳂I(yè)程序
瓦萊羅公司煉油廠針對(duì)使用氮?dú)獾淖鳂I(yè)，制定了安全作業(yè)操作規(guī)程，但是事故發(fā)生當(dāng)晚，作業(yè)人員沒有完全按照氮?dú)獍踩鳂I(yè)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。氮?dú)獍踩鳂I(yè)操作規(guī)程中要求，在氮?dú)獯祾唛_始之前，作業(yè)人員要在相關(guān)設(shè)備所有的通道處設(shè)置路障，并張貼警示標(biāo)識(shí)（如圖9所示），還要在受控區(qū)域進(jìn)入記錄表中列出所有在路障范圍內(nèi)作業(yè)的人員。事故發(fā)生當(dāng)晚，反應(yīng)器R1正在進(jìn)行氮?dú)獯祾?，通入的氮?dú)庵苯优诺焦ぷ髌脚_(tái)區(qū)域，但是，反應(yīng)器R1頂部的人孔處沒有按照操作規(guī)程的要求設(shè)置路障和人員進(jìn)入控制記錄表。
瓦萊羅公司規(guī)定，在已知的或者懷疑可能對(duì)人員生命或健康造成立即危害的區(qū)域，應(yīng)使用新鮮空氣作業(yè)程序。但是，此次事故中，瓦萊羅公司作業(yè)許可審查人員沒有在管工人員和鍋爐工人員的安全作業(yè)許可文件上提示這項(xiàng)預(yù)防措施。
CSB調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，瓦萊羅公司作業(yè)許可審查人員在審查該二人的作業(yè)許可文件時(shí)存在不一致的地方。簽發(fā)給管工人員的作業(yè)許可文件上，涉及到法蘭組件安裝作業(yè)，在“氮?dú)獯祾呋蛘叨杌币粰谏险_地標(biāo)記了“是”；另一方面，鍋爐工人員需要在緊靠反應(yīng)器頂部人孔（氮?dú)鈴姆磻?yīng)器排出的位置）的區(qū)域作業(yè)，如圖10所示，人員可能暴露在缺氧環(huán)境中。但是，簽發(fā)給鍋爐工人員的作業(yè)許可文件上，在“氮?dú)獯祾呋蛘叨杌币粰趨s標(biāo)記了“否”。另外，作業(yè)許可文件上也沒有提示作業(yè)環(huán)境需要新鮮空氣的相關(guān)內(nèi)容。
4.6
相關(guān)的行業(yè)指導(dǎo)規(guī)范
ASSE和API發(fā)布了一些關(guān)于惰性氣體安全作業(yè)方面的指導(dǎo)規(guī)范，也有很多關(guān)于受限空間進(jìn)入安全作業(yè)方面的出版資料。但是，CSB調(diào)查組經(jīng)過總結(jié)分析，認(rèn)為這些指導(dǎo)規(guī)范和文件資料沒有完整地分析關(guān)于惰性氣體吹掃方面的潛在風(fēng)險(xiǎn)，主要包括以下三點(diǎn)：
在受限空間外部靠近開口處的位置也可能存在危險(xiǎn)環(huán)境（缺氧環(huán)境）；
急性缺氧會(huì)在沒有任何征兆的情況下對(duì)人員造成致命傷害；
在缺少保護(hù)措施的情況下進(jìn)入缺氧環(huán)境，無論時(shí)間長短，對(duì)人員都是致命的。
05
總結(jié)
此次事故因受限空間氮?dú)庵舷⒃斐蓛擅鳂I(yè)人員死亡，在風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)方面給了我們一些非常重要的安全啟示。
（1）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)
作業(yè)人員培訓(xùn)工作應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)惰性氣體窒息危害意識(shí)，主要包括：
人員在受限空間內(nèi)的缺氧環(huán)境中只需呼吸幾口就可能造成致命傷害；
如果沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并佩戴正確的呼吸防護(hù)設(shè)備，在任何情況下都不允許進(jìn)入缺氧環(huán)境中；
作業(yè)前計(jì)劃和現(xiàn)場(chǎng)勘察應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)進(jìn)入受限空間的限制條件，特別是當(dāng)作業(yè)區(qū)域內(nèi)存在未保護(hù)的受限空間入口時(shí)；
當(dāng)人孔沒有設(shè)置有效保護(hù)時(shí)，作業(yè)過程中應(yīng)始終張貼受限空間危險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)；
作業(yè)前的現(xiàn)場(chǎng)勘察應(yīng)準(zhǔn)確辨識(shí)出惰性氣體吹掃向作業(yè)區(qū)域內(nèi)排氣的所有設(shè)備；
在惰性氣體吹掃過程中，應(yīng)始終在敞開的吹掃排放口周圍設(shè)置路障和警示標(biāo)識(shí)。
（2）安全的救援行動(dòng)
作業(yè)人員培訓(xùn)應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：
在很多案例中，希望救助遇險(xiǎn)人員（特別是朋友或者同事）的強(qiáng)烈本能最終導(dǎo)致了救援人員的死亡；
突然參與到應(yīng)急響應(yīng)活動(dòng)中的作業(yè)人員必須不能讓沖動(dòng)和個(gè)人情感沖昏頭腦，忘記安全作業(yè)程序和相關(guān)培訓(xùn)。只有具備能力的、經(jīng)過培訓(xùn)的、并佩戴必要的安全裝備的人員才能嘗試營救行動(dòng)。
2018年11月26日，上海賽科烯烴裝置發(fā)生一起人身傷害事故。寧波工程公司三名員工與賽科一名員工到達(dá)烯烴分離裝置的裂解氣壓縮機(jī)三段排出罐D(zhuǎn)-2006M進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)有一塊受限空間警示牌，寧波公司一名承包商人員進(jìn)入罐內(nèi)欲取出警示牌時(shí)，發(fā)生意外暈倒。賽科一名員工發(fā)現(xiàn)后，跨入罐內(nèi)，欲將張某拉出，但也掉入罐內(nèi)。經(jīng)初步分析，事故原因是壓縮機(jī)在空氣試車時(shí)密封氣為氮?dú)?，在完成空氣試車后，氮?dú)饷芊饫^續(xù)維持工作，致使D-2006M罐內(nèi)空間處于低氧含量狀態(tài)，兩人意外進(jìn)入罐內(nèi)后造成窒息。
無獨(dú)有偶，2005年11月5日發(fā)生在美國瓦萊羅能源公司一煉油廠的受限空間氮?dú)庵舷⑹鹿屎驮撈鹗鹿史浅Ｏ嗨?。本文將結(jié)合美國化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)（CSB）對(duì)2005年11月5日美國瓦萊羅能源公司一煉油廠發(fā)生的受限空間氮?dú)庵舷⑹鹿实恼{(diào)查，詳細(xì)介紹該起事故的發(fā)生背景、發(fā)生過程與事故后果，并從技術(shù)和管理角度綜合分析、總結(jié)導(dǎo)致此次事故的各方面原因，分享CSB調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和建議措施。
01 事故簡(jiǎn)介 2005年11月5日，美國瓦萊羅能源公司特拉華州煉油廠，兩名承包商人員在一個(gè)壓力容器上部進(jìn)行作業(yè)，準(zhǔn)備重新安裝一條管線。第一名作業(yè)人員在嘗試從該壓力容器中取出一卷膠帶時(shí)，因吸入氮?dú)馐ヒ庾R(shí)，跌落到壓力容器中死亡。他的同伴在嘗試救援的過程中，也因氮?dú)獍l(fā)生窒息死亡。 02 事故背景 2.1 缺氧環(huán)境 氮?dú)庹伎諝獬煞值?8%，沒有毒性?？諝庵姓５难鯕鉂舛燃s為21%。在石油化工裝置中，經(jīng)常使用氮?dú)馔ㄈ牍に囋O(shè)備中，主要目的是降低工藝設(shè)備內(nèi)部的氧氣濃度。在這種情況下，由于沒有足夠的氧氣支持人的呼吸，工藝設(shè)備內(nèi)部的這種缺氧環(huán)境是非常危險(xiǎn)的，如表1所示。另外，在未密封的設(shè)備開口附近的設(shè)備處也可能出現(xiàn)缺氧危險(xiǎn)環(huán)境。 2.2 瓦萊羅能源公司 瓦萊羅能源公司（Valero Energy Corporation）擁有18家煉油廠，該公司于2005年9月從裴姆科煉油公司（Premcor Refining Company）收購了特拉華州煉油廠和其他三家煉油廠，使得瓦萊羅能源公司能夠北美最大的煉油公司。特拉華州煉油廠擁有約570名員工。 在瓦萊羅能源公司獲得特拉華州煉油廠所有權(quán)之前，裴姆科煉油公司委托Matrix和其他公司負(fù)責(zé)2005年的停車檢修。 在停車檢修期間，瓦萊羅煉油廠裝置操作人員負(fù)責(zé)裝置停車、控制和移除設(shè)備中的危險(xiǎn)物料和設(shè)備的掛牌上鎖。瓦萊羅操作人員根據(jù)瓦萊羅公司現(xiàn)場(chǎng)操作程序，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備、審查并批準(zhǔn)所有的承包商作業(yè)許可，包括安全作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)和受限空間進(jìn)入控制。 瓦萊羅公司還為檢修期間每個(gè)班次安排了合同制管理員，白班和夜班的合同制管理員負(fù)責(zé)推進(jìn)工作進(jìn)度、向瓦萊羅檢修經(jīng)理報(bào)告工作進(jìn)展情況、監(jiān)督安全和健康問題、以及協(xié)調(diào)承包商工作等。 2.3 Matrix服務(wù)公司 Matrix服務(wù)公司主要為石油煉化企業(yè)提供維保和檢修服務(wù)。Matrix根據(jù)委托提供檢修需要的管工、鍋爐工和其他技術(shù)人員。Matrix公司和其他承包商負(fù)責(zé)提供具備常規(guī)工業(yè)知識(shí)和煉油廠相關(guān)安全培訓(xùn)的技術(shù)工人。承包商人員應(yīng)在他們的安全操作程序中引入瓦萊羅公司所有的安全要求。 Matrix負(fù)責(zé)準(zhǔn)備書面的作業(yè)許可申請(qǐng)，并提交給瓦萊羅裝置操作人員審批。當(dāng)作業(yè)許可申請(qǐng)得到瓦萊羅裝置操作人員的批準(zhǔn)后，Matrix作業(yè)人員領(lǐng)隊(duì)在開始作業(yè)前，和相關(guān)的作業(yè)人員一起對(duì)作業(yè)許可進(jìn)行審核。 根據(jù)Matrix公司與瓦萊羅公司煉油廠的聯(lián)合約定，管工負(fù)責(zé)執(zhí)行管線及管線部件相關(guān)的維保作業(yè)，例如管線與管線的螺栓法蘭；鍋爐工則負(fù)責(zé)執(zhí)行壓力容器相關(guān)的維保作業(yè)，包括管線與壓力容器連接用的螺栓法蘭。 03 事故發(fā)生過程 事故發(fā)生的前幾天，Matrix公司承包商作業(yè)人員在加氫裂化裝置的反應(yīng)器R1上安裝了臨時(shí)的氮?dú)夤┙o系統(tǒng)。作為向反應(yīng)器R1裝催化劑操作程序的一部分，瓦萊羅煉油廠操作人員打開氮?dú)忾y門，向反應(yīng)器R1中進(jìn)行氮?dú)獯祾?。通入的氮?dú)鈴姆磻?yīng)器R1頂部的人孔緩慢排出，如圖2所示。向反應(yīng)器R1持續(xù)通入氮?dú)饪梢苑乐剐卵b入的催化劑與空氣中的氧氣發(fā)生反應(yīng)，對(duì)催化劑性能造成影響。 事故發(fā)生前2天，催化劑公司承包商人員完成了向反應(yīng)器R1裝入新催化劑的作業(yè)，并在反應(yīng)器R1頂部敞開的人孔上放置了一個(gè)臨時(shí)的塑料防水布和木質(zhì)封蓋，防止?jié)駳夂碗s物掉入反應(yīng)器中。他們還在人孔周圍的螺柱上懸掛了受限空間警示牌。事故發(fā)生前約5小時(shí)，催化劑公司承包商人員在螺柱周圍纏繞了一些紅色警示膠帶。 加氫裂化裝置開始維保作業(yè)前，瓦萊羅公司加氫裂化裝置操作人員向Matrix公司夜班承包商人員簽發(fā)了關(guān)于在反應(yīng)器R1上安裝頂部彎頭和管線的安全作業(yè)許可證。根據(jù)該操作人員描述，他和Matrix公司承包商領(lǐng)隊(duì)經(jīng)溝通達(dá)成共識(shí)，承包商作業(yè)人員此次只負(fù)責(zé)建立工作區(qū)域，午飯后承包商領(lǐng)隊(duì)將返回控制室申請(qǐng)一個(gè)新的作業(yè)許可證，執(zhí)行安裝作業(yè)。但是，這個(gè)已經(jīng)簽發(fā)的作業(yè)許可證沒有進(jìn)行修改，沒有明確限制此次作業(yè)內(nèi)容僅限于“建立工作區(qū)域”。另外，雖然反應(yīng)器R1持續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾撸鳂I(yè)許可證上的“氮?dú)獯祾郀顟B(tài)”一欄被標(biāo)記為“無”。 下午約11點(diǎn)，為了重新安裝管線組件，Matrix公司兩名承包商作業(yè)人員移除了反應(yīng)器R1頂部人孔上的木質(zhì)封蓋和塑料防水布，并清理人孔法蘭的表面，如圖3所示。兩名承包商作業(yè)人員清理人孔法蘭表面的過程中，另一名Matrix公司承包商人員告訴他們有一卷管線膠帶遺落在距離反應(yīng)器頂部人孔約1.5m距離的塔盤上，如圖4所示。這兩名承包商作業(yè)人員知道，根據(jù)反應(yīng)器清潔標(biāo)準(zhǔn)，禁止把膠帶遺留在反應(yīng)器中，所以他們和領(lǐng)隊(duì)商量了一下取出膠帶的方法。 圖3：DN300工藝管線通過管線組件連接至反應(yīng)器R1頂部人孔（事故發(fā)生后拍攝照片） 圖4：反應(yīng)器R1內(nèi)部塔盤上的一卷管線膠帶（事故發(fā)生后拍攝照片） 他們考慮了進(jìn)入反應(yīng)器取出膠帶的方案，但是他們知道，進(jìn)入反應(yīng)器需要經(jīng)過特殊培訓(xùn)并配有特殊設(shè)備的人員，并且需要受限空間進(jìn)入許可證，這樣的話會(huì)嚴(yán)重耽誤作業(yè)進(jìn)度。所以，他們決定制作一個(gè)帶有彎鉤的長線（如圖5所示），通過人孔取出膠帶。 圖5：自制的長約4.6m的線鉤 事故發(fā)生前的幾分鐘，附近區(qū)域的工作人員看見第一名遇難者站在人孔周圍的螺柱旁邊，使用線鉤試圖取出反應(yīng)器中的膠帶。一名工作人員看見他使用線鉤的過程中跪在螺柱旁邊。沒有人看見他進(jìn)入充滿氮?dú)獾姆磻?yīng)器，他有可能是跌落掉入反應(yīng)器中的，也可能是有意進(jìn)入反應(yīng)器中的。 正在旁邊反應(yīng)器工作平臺(tái)上作業(yè)的一名目擊者看見承包商領(lǐng)隊(duì)（第二名遇難者）和夜班管理員通過人孔向反應(yīng)器中查看，然后該目擊者看見承包商領(lǐng)隊(duì)急忙抓起一個(gè)梯子，伸入反應(yīng)器中，然后立刻爬了下去。目擊者然后看到夜班管理員靠近梯子，有點(diǎn)猶豫的樣子，接著就聽到他通過無線電呼救，現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)急警報(bào)啟動(dòng)。 瓦萊羅能源公司應(yīng)急響應(yīng)專家和Matrix公司安全人員在2分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，看見兩名遇難者躺在距離反應(yīng)器頂部人孔約1.5m的塔盤上。他們通過人孔放入氧氣濃度檢測(cè)儀，檢測(cè)儀立即發(fā)生報(bào)警，氧氣濃度接近零。 瓦萊羅能源公司的一名操作人員和一名承包商人員穿上自給式空氣呼吸器，通過梯子爬進(jìn)反應(yīng)器中救助遇難者。由于人孔直徑只有約0.6m，而且這兩名遇難者都沒有穿戴安全帶，要從反應(yīng)器中救出他們很困難。營救人員使用受限空間回收三腳架，把起重索纏繞在遇難者身上，把遇難者吊出反應(yīng)器。雖然應(yīng)急響應(yīng)人員迅速趕到，但是兩名遇難者暴露在缺氧環(huán)境中已接近10分鐘，經(jīng)搶救無效死亡。 04 事故分析 4.1 作業(yè)前計(jì)劃 在作業(yè)開始前，Matrix公司作業(yè)人員和瓦萊羅公司裝置操作人員應(yīng)對(duì)作業(yè)任務(wù)有共同的了解。瓦萊羅公司安全作業(yè)許可程序還要求一名瓦萊羅公司裝置操作人員和一名作業(yè)人員代表（通常是領(lǐng)隊(duì)）一起檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，辨識(shí)所有的已知或者潛在風(fēng)險(xiǎn)和安全作業(yè)條件，然后才能簽發(fā)作業(yè)許可。 與瓦萊羅公司作業(yè)程序要求相反，2005年11月5日Matrix公司作業(yè)領(lǐng)隊(duì)關(guān)于安裝管線組件的作業(yè)許可，在沒有按照要求進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查的情況下得到了批準(zhǔn)。 然后，Matrix公司作業(yè)領(lǐng)隊(duì)被要求在開始作業(yè)前，所有的相關(guān)作業(yè)人員應(yīng)對(duì)作業(yè)任務(wù)有共同的了解。每一個(gè)作業(yè)人員在作業(yè)許可證背面簽字，表示他們都理解了作業(yè)任務(wù)和安全條件。 針對(duì)在反應(yīng)器R1上安裝管線組件的作業(yè)，Matrix公司作業(yè)人員獲得了兩份作業(yè)許可。Matrix公司管工人員負(fù)責(zé)把DN300的法蘭組裝到工藝管線上，如圖6中的法蘭A所示。作業(yè)許可文件上描述的作業(yè)內(nèi)容僅要求管工人員建立作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，即把作業(yè)工具和設(shè)備拿到平臺(tái)上的作業(yè)區(qū)域。該作業(yè)許可文件上正確地向作業(yè)人員提醒了持續(xù)進(jìn)行的氮?dú)獯祾咔闆r。 和管工人員的作業(yè)許可不一樣的是，鍋爐工人員的安全作業(yè)許可文件上沒有提醒他們反應(yīng)器R1正在處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)。而且，該作業(yè)許可文件沒有把作業(yè)任務(wù)限制于“僅建立作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)”，雖然瓦萊羅公司作業(yè)許可簽發(fā)人員表示，他和Matrix公司鍋爐工領(lǐng)隊(duì)討論了作業(yè)內(nèi)容限制范圍，并口頭達(dá)成了共識(shí)。 沒有特定的限制條件，這份作業(yè)許可文件允許鍋爐工人員執(zhí)行所有的安排任務(wù)，包括起吊并將5噸重的管線組件放置在人孔上，再安裝螺母和墊片。 隨著午餐時(shí)間鄰近，鍋爐工領(lǐng)隊(duì)被告知之前被催化劑處理人員占用的起重機(jī)可以使用了。由于瓦萊羅公司管理層希望在夜班結(jié)束前完成管線安裝作業(yè)，并密封反應(yīng)器，所以鍋爐工領(lǐng)隊(duì)和合同制管理員決定利用午餐時(shí)間使用起重機(jī)完成管線安裝作業(yè)。 4.2 作業(yè)人員進(jìn)入反應(yīng)器的可能場(chǎng)景 但是，在開始管線安裝作業(yè)前，鍋爐工領(lǐng)隊(duì)需要從反應(yīng)器R1內(nèi)部取出遺落的一卷管線膠帶。目擊者告訴CSB調(diào)查員，第一名遇難者使用自制的長線彎鉤多次嘗試取出膠帶，他剛開始站在人孔旁邊，然后進(jìn)一步靠近，跪在人孔旁邊的平臺(tái)上再次嘗試，都沒有成功勾住膠帶并從反應(yīng)器中取出。 CSB調(diào)查組認(rèn)為，根據(jù)收集到的物理證據(jù)，包括驗(yàn)尸報(bào)告、反應(yīng)器頂部人孔尺寸以及人孔周圍較高的螺柱，第一名遇難者不太可能是從站立位置、人孔旁邊或者跪在人孔旁邊時(shí)掉入反應(yīng)器中的，如圖7所示。但是，如果他跨過螺柱，坐下，然后把腿伸入反應(yīng)器中的話，他是可以穿越人孔進(jìn)入反應(yīng)器中的。 雖然沒有人看見第一名遇難者進(jìn)入反應(yīng)器，CSB調(diào)查組認(rèn)為，第一名遇難者可能是跨過人孔旁邊的螺柱，然后坐在狹窄的邊緣上（如圖8所示）。在這個(gè)位置上，他才可能使用柔軟的線鉤取出距離他約1.5m塔盤上的膠帶。 關(guān)于第一名遇難者進(jìn)入反應(yīng)器的方式，有兩種可能性：①由于缺氧喪失意識(shí)或者不小心從狹窄邊緣滑落而導(dǎo)致的無意進(jìn)入；②故意進(jìn)入。 （1） 非故意進(jìn)入反應(yīng)器 氮?dú)獯祾邭鈴姆磻?yīng)器頂部人孔緩慢排出，根據(jù)當(dāng)時(shí)天氣情況，空氣很平靜，所以反應(yīng)器頂部人孔上部可能集聚了氮?dú)猓档土搜鯕鉂舛取?/p> 第一名遇難者為了盡可能靠近膠帶，坐在人孔邊緣，還可能一個(gè)手臂進(jìn)入反應(yīng)器內(nèi)部倚靠著，可能因此暴露在人孔上部的缺氧環(huán)境下，因缺氧喪失意識(shí)，掉落進(jìn)入反應(yīng)器中。他還可能是因?yàn)闆]有抓牢而從狹窄邊緣滑落掉入反應(yīng)器中的。 （2） 故意進(jìn)入反應(yīng)器 還有一種可能性，就是第一名遇難者是故意進(jìn)入反應(yīng)器中，試圖取出膠帶。使用自制的線鉤多次嘗試均沒有成功取出膠帶，他可能是想通過降低身體進(jìn)入反應(yīng)器中，快速抓到膠帶，然后再爬出來。 在這種情況下，他可能需要他的同伴幫助他從反應(yīng)器中爬出來，可能需要伸入一個(gè)梯子，因?yàn)榫嚯x反應(yīng)器頂部人孔約1.5m，他無法在沒有幫助的情況下從反應(yīng)器里爬出來。但是，除非他能憋住呼吸，否則當(dāng)他進(jìn)入反應(yīng)器拿膠帶時(shí)，一次或者兩次呼吸后就可能因缺氧而暈倒。 4.3 救援失敗 和第一名遇難者一起在工作平臺(tái)上作業(yè)的承包商領(lǐng)班很可能是看見了他在進(jìn)入反應(yīng)器后立即暈倒在了塔盤上。如果這位承包商領(lǐng)班正確應(yīng)用了他所接受的應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)知識(shí)，他應(yīng)該立即通過無線電呼救，然后和人孔保持安全距離，直到應(yīng)急響應(yīng)人員趕到。但是，根據(jù)目擊者的描述，這位承包商領(lǐng)班拿起附近的一個(gè)梯子，伸入人孔，然后迅速爬進(jìn)了反應(yīng)器。承包商領(lǐng)班在反應(yīng)器內(nèi)因缺氧而窒息死亡。他迫切希望救助他的同伴，完全忘記了他長期的煉油廠工作經(jīng)驗(yàn)、接受的安全培訓(xùn)以及正確地應(yīng)急響應(yīng)要求。 已經(jīng)發(fā)生過很多起類似這樣的事故，救援者成為了遇難者。根據(jù)一份安全研究報(bào)告顯示，因受限空間進(jìn)入作業(yè)導(dǎo)致88人死亡，其中34人（39%）是因嘗試救助同伴而死亡的。另外一份研究報(bào)告中，在18個(gè)月時(shí)間內(nèi)發(fā)生8起事故，其中10個(gè)救援者在嘗試救援的過程中死亡，在其中2起事故中，最初的遇險(xiǎn)人幸存，而救援者死亡。 CSB曾在一份名為“氮?dú)庵舷⑽：Α钡陌踩嬷刑岢觯槍?duì)危險(xiǎn)環(huán)境緊急事件，最困難的問題之一是救助遇險(xiǎn)人的人性本能。 4.4 氮?dú)馕：σ庾R(shí)培訓(xùn) 根據(jù)培訓(xùn)記錄和作業(yè)人員訪談，可以確認(rèn)這兩名遇難者應(yīng)該知道氮?dú)獯嬖诘闹舷L(fēng)險(xiǎn)。第一名遇難者已有接近10年的煉油廠工作經(jīng)驗(yàn)，第二名遇難者則有25年的工作經(jīng)驗(yàn)，而且還曾為許多同事進(jìn)行過關(guān)于危險(xiǎn)意識(shí)方面的培訓(xùn)。 另外，瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工都接受過關(guān)于危險(xiǎn)意識(shí)和受限空間方面的培訓(xùn)，特別提到了受限空間氮?dú)庵舷⒌娘L(fēng)險(xiǎn)。但是，接受CSB調(diào)查組訪談的瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工表示，他們參加的培訓(xùn)沒有提到受限空間外部靠近人孔的位置也可能出現(xiàn)缺氧環(huán)境。 很多行業(yè)安全出版物中都提到了關(guān)于受限空間氮?dú)庵舷⒌娘L(fēng)險(xiǎn)，但是，CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，不管是行業(yè)安全指導(dǎo)規(guī)范，還是瓦萊羅公司指導(dǎo)手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)安全操作程序和相關(guān)的培訓(xùn)材料，都沒有提到關(guān)于氮?dú)獯祾哌^程中在受限空間外部因氮?dú)饩奂纬傻闹舷L(fēng)險(xiǎn)。 這種在受限空間外部存在的窒息風(fēng)險(xiǎn)還沒有被廣泛認(rèn)識(shí)。OSHA發(fā)布的“受限空間作業(yè)許可”標(biāo)準(zhǔn)特別提到了關(guān)于受限空間內(nèi)惰性氣體（例如氮?dú)猓┑奈：ΑIOSH（National Institute of Occupational Safety）和ASSE（the American Society of Safety Engineers）也發(fā)布了一些關(guān)于受限空間作業(yè)的安全規(guī)范。這些出版物全面解釋了有關(guān)受限空間內(nèi)部氮?dú)庵舷⒎矫娴念A(yù)防措施和安全要點(diǎn)，但是，沒有針對(duì)在受限空間外部靠近人孔處可能存在的窒息危害給予足夠的重視和提示。 瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工的培訓(xùn)中，沒有強(qiáng)調(diào)存有高濃度氮?dú)獯祾邭猓ㄑ鯕鉂舛鹊陀?0%）的設(shè)備會(huì)在毫無預(yù)兆的情況下對(duì)人員造成致命傷害。僅需一次或者兩次呼吸后，人員血液中的氧濃度會(huì)急劇下降，人員可能在60s內(nèi)失去意識(shí)，幾分鐘內(nèi)就可能導(dǎo)致死亡。 救援者試圖幫助同伴的行為，第一名遇難者可能是故意進(jìn)入反應(yīng)器的行為，從這些行為我們可以看出，有些作業(yè)人員可能認(rèn)為他們可以憋住呼吸足夠長的時(shí)間，進(jìn)入缺氧環(huán)境，然后再安全返回。這兩名遇難者可能錯(cuò)誤地認(rèn)為，他們可以在反應(yīng)器內(nèi)部憋住呼吸，類似于他們?cè)谒嫦掠斡緯r(shí)憋住呼吸那樣。 游泳者知道，吸入水會(huì)導(dǎo)致突然的、無法控制的咳嗽。這對(duì)于游泳者來說是一個(gè)強(qiáng)有力的刺激，可以幫助他們抵抗身體的呼吸反應(yīng)，即使已在水下潛伏了很長時(shí)間。但是，氮?dú)馐且环N無色、無味的氣體，無法刺激人體自主抵抗呼吸反應(yīng)。在一種高度緊張和高強(qiáng)度體力需求的緊急事件中，一個(gè)人要想憋住自己的呼吸是極不可能的。 另外，作業(yè)人員可能沒有意識(shí)到另一種危險(xiǎn)因素：吸入氮?dú)饣蛘咂渌栊詺怏w會(huì)抑制大腦的呼吸反射響應(yīng)。呼吸反射主要受血液中二氧化碳含量的控制，而不是氧的缺失。正常情況下，自主憋住呼吸的能力最終會(huì)被大腦的呼吸控制中心壓制，而大腦的呼吸控制中心是被血液中增加的二氧化碳含量和血液PH值的下降所觸發(fā)。如果人員吸入高純度氮?dú)饣蚱渌栊詺怏w，身體可能會(huì)直接停止呼吸，因?yàn)檠褐蟹e累的二氧化碳不足以刺激呼吸反射。 4.5 氮?dú)獍踩鳂I(yè)程序 瓦萊羅公司煉油廠針對(duì)使用氮?dú)獾淖鳂I(yè)，制定了安全作業(yè)操作規(guī)程，但是事故發(fā)生當(dāng)晚，作業(yè)人員沒有完全按照氮?dú)獍踩鳂I(yè)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。氮?dú)獍踩鳂I(yè)操作規(guī)程中要求，在氮?dú)獯祾唛_始之前，作業(yè)人員要在相關(guān)設(shè)備所有的通道處設(shè)置路障，并張貼警示標(biāo)識(shí)（如圖9所示），還要在受控區(qū)域進(jìn)入記錄表中列出所有在路障范圍內(nèi)作業(yè)的人員。事故發(fā)生當(dāng)晚，反應(yīng)器R1正在進(jìn)行氮?dú)獯祾?，通入的氮?dú)庵苯优诺焦ぷ髌脚_(tái)區(qū)域，但是，反應(yīng)器R1頂部的人孔處沒有按照操作規(guī)程的要求設(shè)置路障和人員進(jìn)入控制記錄表。 瓦萊羅公司規(guī)定，在已知的或者懷疑可能對(duì)人員生命或健康造成立即危害的區(qū)域，應(yīng)使用新鮮空氣作業(yè)程序。但是，此次事故中，瓦萊羅公司作業(yè)許可審查人員沒有在管工人員和鍋爐工人員的安全作業(yè)許可文件上提示這項(xiàng)預(yù)防措施。 CSB調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，瓦萊羅公司作業(yè)許可審查人員在審查該二人的作業(yè)許可文件時(shí)存在不一致的地方。簽發(fā)給管工人員的作業(yè)許可文件上，涉及到法蘭組件安裝作業(yè)，在“氮?dú)獯祾呋蛘叨杌币粰谏险_地標(biāo)記了“是”；另一方面，鍋爐工人員需要在緊靠反應(yīng)器頂部人孔（氮?dú)鈴姆磻?yīng)器排出的位置）的區(qū)域作業(yè)，如圖10所示，人員可能暴露在缺氧環(huán)境中。但是，簽發(fā)給鍋爐工人員的作業(yè)許可文件上，在“氮?dú)獯祾呋蛘叨杌币粰趨s標(biāo)記了“否”。另外，作業(yè)許可文件上也沒有提示作業(yè)環(huán)境需要新鮮空氣的相關(guān)內(nèi)容。 4.6 相關(guān)的行業(yè)指導(dǎo)規(guī)范 ASSE和API發(fā)布了一些關(guān)于惰性氣體安全作業(yè)方面的指導(dǎo)規(guī)范，也有很多關(guān)于受限空間進(jìn)入安全作業(yè)方面的出版資料。但是，CSB調(diào)查組經(jīng)過總結(jié)分析，認(rèn)為這些指導(dǎo)規(guī)范和文件資料沒有完整地分析關(guān)于惰性氣體吹掃方面的潛在風(fēng)險(xiǎn)，主要包括以下三點(diǎn)： 在受限空間外部靠近開口處的位置也可能存在危險(xiǎn)環(huán)境（缺氧環(huán)境）； 急性缺氧會(huì)在沒有任何征兆的情況下對(duì)人員造成致命傷害； 在缺少保護(hù)措施的情況下進(jìn)入缺氧環(huán)境，無論時(shí)間長短，對(duì)人員都是致命的。 05 總結(jié) 此次事故因受限空間氮?dú)庵舷⒃斐蓛擅鳂I(yè)人員死亡，在風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)方面給了我們一些非常重要的安全啟示。 （1）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí) 作業(yè)人員培訓(xùn)工作應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)惰性氣體窒息危害意識(shí)，主要包括： 人員在受限空間內(nèi)的缺氧環(huán)境中只需呼吸幾口就可能造成致命傷害； 如果沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并佩戴正確的呼吸防護(hù)設(shè)備，在任何情況下都不允許進(jìn)入缺氧環(huán)境中； 作業(yè)前計(jì)劃和現(xiàn)場(chǎng)勘察應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)進(jìn)入受限空間的限制條件，特別是當(dāng)作業(yè)區(qū)域內(nèi)存在未保護(hù)的受限空間入口時(shí)； 當(dāng)人孔沒有設(shè)置有效保護(hù)時(shí)，作業(yè)過程中應(yīng)始終張貼受限空間危險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)； 作業(yè)前的現(xiàn)場(chǎng)勘察應(yīng)準(zhǔn)確辨識(shí)出惰性氣體吹掃向作業(yè)區(qū)域內(nèi)排氣的所有設(shè)備； 在惰性氣體吹掃過程中，應(yīng)始終在敞開的吹掃排放口周圍設(shè)置路障和警示標(biāo)識(shí)。 （2）安全的救援行動(dòng) 作業(yè)人員培訓(xùn)應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)： 在很多案例中，希望救助遇險(xiǎn)人員（特別是朋友或者同事）的強(qiáng)烈本能最終導(dǎo)致了救援人員的死亡； 突然參與到應(yīng)急響應(yīng)活動(dòng)中的作業(yè)人員必須不能讓沖動(dòng)和個(gè)人情感沖昏頭腦，忘記安全作業(yè)程序和相關(guān)培訓(xùn)。只有具備能力的、經(jīng)過培訓(xùn)的、并佩戴必要的安全裝備的人員才能嘗試營救行動(dòng)。