2022年11月9日21時05分，山東高速新材料科技有限公司(以下簡稱山東高速新材料)深加工車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成2人受傷，其中1人經搶救無效死亡。山東高速新材料隸屬于山東高速軌道交通集團,是山東高速集團三級子公司，成立于2017年5月，位于山東省濟南市商河縣科源街，公司注冊資本 10000 萬元，主要產品為 CRB600H 高延性冷軋帶肋鋼筋及其深加工產品。山東泉建建設發(fā)展集團有限公司(以下簡稱山東泉建)成立于 2016 年，位于中國(山東)自由貿易試驗區(qū)濟南片區(qū)港興三路北段未來創(chuàng)業(yè)廣場 4號樓 706-1，注冊資本為 3000 萬人民幣，公司的主要經營范圍:建筑用鋼筋產品生產;建筑勞務分包等。2022 年7月1日，山東高速新材料與山東泉建簽訂勞務外包合同，合同約定:將高強冷軋帶肋鋼筋生產及深加工，原材料采購和廠內的裝卸車以及各類生產所需的各類設備維修、維護、保養(yǎng)、清潔等工作外包給山東泉建實施。
本次事故發(fā)生在深加工車間焊網生產掛筋工序。深加工車間實行兩班制，11月9日19時，夜班工人接班生產，山東泉建員工張某軍等5人在焊網機實施焊網生產作業(yè)。21時 01 分，焊網機控制面板顯示焊接模塊變壓器溫度高故障，設備主機焊機模塊自動跳閘。21 時 02 分，為恢復設備初始狀態(tài)，焊網機主操手孫某逢合閘送電;21 時 03分，打包工張某軍和上料工孫某光進入送筋區(qū)域(見圖 1)把鋼筋逐根從送筋小車氣動夾緊裝置中抽出。21 時 05 分，二人在抽完約 14 根鋼筋(裝置中共 17 根)后，送筋小車(見圖 2)突然回退，將張某軍和孫某光擠到上料板上(見圖3)，致使張某軍、孫某光擠傷。其他作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)后立即呼叫主操手孫某逢，孫某逢隨即按復位按鈕操作送筋小車移開，現(xiàn)場人員撥打 120，21 時 25分由救護車分送二人入院搶救。10 日零時 30 分許，張某軍經緊急搶救無效死亡。孫某光肋骨骨折，留院觀察。接到事故報告后，商河縣應急管理局、商河經濟開發(fā)區(qū)管委會立即派員趕赴現(xiàn)場組織救治，并向濟南市應急管理局報告事故情況，按時上報省廳突發(fā)事件應急平臺。同時，責令企業(yè)立即停產停業(yè)整頓。
經勘查現(xiàn)場、問訊、查閱資料，初步判斷:作業(yè)人員違反公司《安全用電管理辦法》第九條“檢修停送電安全卡死”中關于“在各類設備檢修和維護時，檢修車間必須安排電工將所檢修的設備停電”等規(guī)定，處理設備故障時，帶電檢修;焊網機操作人員未落實公司《隱患排查治理體系》關于“焊網機出現(xiàn)問題及時停機，通知檢修車間進行維修”的規(guī)定，操作人員直接處理設備故障;由于設備或人為原因，焊網機入門安全聯(lián)鎖未有效發(fā)揮設計功能，未能防止檢修期間送筋小車運行。具體原因正在進一步調查。一是現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè),違反企業(yè)檢維修停送電有關規(guī)定，帶電進入危險性較大的設備內部進行檢維修作業(yè)。二是企業(yè)安全風險辨識不充分，未能辨識出設備檢維修過程中的事故風險，未采取可靠管控措施?，F(xiàn)場管理混亂，核查過程中發(fā)現(xiàn)，原料、成品垛放不牢固，多處未使用專用木楔進行固定。三是企業(yè)安全教育不到位，作業(yè)人員對企業(yè)安全管理制度不了解、不落實，核查過程中發(fā)現(xiàn)，入廠三級安全教育的崗位安全培訓試卷存在疑似代考問題。四是企業(yè)對相關方安全管理不嚴格,未落實雙方簽訂的安全管理協(xié)議書中有關乙方建立健全安全管理制度的要求,乙方安全管理制度不健全。一是嚴肅事故調查。11月 10 日上午，商河縣迅速成立以縣委常委、副縣長為組長，縣應急局、公安局、工信局等6個部門負責同志為成員的事故調查組，按照“四位一體”要求，盡快查明事故原因，明確相關方事故責任，嚴肅追責問責。二是強化警示教育。縣安委會辦公室印發(fā)通知，11 日上午組織召開全縣事故現(xiàn)場警示教育會議，督促同類型企業(yè)吸取事故教訓，舉一反三，堅決防范同類事故發(fā)生。制作該起事故警示教春山 如們人日所古人山工顯人目數(shù)一批去育片，組織全縣所有企業(yè)開展全員警示教育。三是迅即開展安全大檢查?？h安委會辦公室印發(fā)《關于進一步深入開展安全生產大檢查工作的通知》，即日起立即開展全縣安全生產大檢查。聚焦安全生產“八抓 20條”創(chuàng)新措施落實，加強系統(tǒng)治理、綜合治理、源頭治理，深刻汲取事故教訓，加大執(zhí)法檢查力度，進一步抓緊抓實安全生產各項工作落實落地。
