1、事故后果

2022年6月1日14時10分，遼寧崇宇化工產品生產有限責任公司發(fā)生一起生產安全責任事故。該公司二車間二萘工段工人劉XX、班長張XX先后進入稀釋釜（R2103B）取泡沫墊及救人時發(fā)生窒息事故，造成1人死亡，1人受傷,直接經濟損失約200萬元。

2、事故性質

經事故調查組認定，遼寧崇宇化工產品生產有限責任公司 “6·1”一般窒息事故是一起生產安全責任事故。

3、事故經過

2022年5月30日17時，崇宇化工二車間二萘工段因生產的中間產品XXXX倉庫存量太多而停產，6月1日臨時決定維修稀釋釜（R2103B）機封。6月1日7時18分，二萘工段主任吳東興安排徐XX、黃XX、張XX、劉XX、陳XX5人對稀釋釜進行前期處置。從現場監(jiān)控視頻來看，陳XX等5人于7時40分左右往稀釋釜中加水同時用蒸汽進行蒸煮、置換。8時42分置換結束后，二萘工段操作工劉XX在未佩戴安全防護用品的情況下進入釜內，將泡沫墊送入釜內（墊攪拌器，防止設備維修人員在釜外維修作業(yè)時攪拌器撞擊釜內的搪瓷，造成損壞）。8時50分，劉XX從釜內出來。8時51分，張XX將釜上人孔蓋關閉（以防釜內掉入雜物），維修工人秦XX、白X、曹XX在釜外開始對機封進行維修。10時38分，維修工人停止維修工作，去食堂吃午餐。12時32分又回到現場接著維修，13時55分完成維修工作，班長張XX安排劉XX取出稀釋釜內的泡沫墊。維修期間釜上人孔蓋始終處于封閉狀態(tài)。

13時56分，劉XX到現場后打開了人孔蓋。14時08分，劉XX經過在釜口觀察確認后，張XX安排劉XX進入稀釋釜（R2103B）中拿取維修前放置的泡沫墊。劉XX再次在未佩戴防護用品的情況下，進入稀釋釜中作業(yè)。張XX在釜外踩著繩梯，防止繩梯滑落。14時10分，班長張XX發(fā)現劉XX跌倒在釜內后同樣在沒有采取安全防護措施的情況下直接進釜施救。14時10分58秒，釜外的徐XX、黃XX發(fā)現張XX也倒在釜內。立即向工段主任吳XX報告，隨后車間主任吳XX、公司相關領導相繼趕到事故現場，安排應急救援相關人員組織施救。分別于14時32分和14時36分將張XX和劉XX從釜內救出。同時安排車輛送往葫蘆島市第二人民醫(yī)院進行搶救。操作工劉XX經搶救無效死亡，張XX受傷。

4、事故原因

4.1、直接原因

連接稀釋釜（R2103B）的相關管道未采取隔離等有效措施，因氮氣閥門關閉不嚴造成泄漏，導致氧氣含量降低。班長張XX在未履行受限空間作業(yè)審批、未對釜內進行氣體檢測分析的情況下，安排劉XX入釜取泡沫墊。劉XX、張XX未佩戴任何防護用品先后進入釜內作業(yè)、救人，缺氧窒息造成1死1傷。

4.2、間接原因

1.崇宇化工特殊作業(yè)管理制度落實不嚴。企業(yè)已建立受限空間作業(yè)管理制度，但對特殊作業(yè)管理執(zhí)行不嚴、落實不力。員工安全生產意識淡薄，事故發(fā)生前，作業(yè)人員在車間（班組）未按規(guī)定辦理受限空間作業(yè)票、未進行氣體分析和動態(tài)監(jiān)測、未進行能量隔離、未進行安全交底，作業(yè)人員未正確佩戴有效防護設施的情況下，進入稀釋釜作業(yè)。

2.崇宇化工崗位安全操作規(guī)程編寫不準確。事故所在崗位安全操作規(guī)程內容與設計文件的工藝敘述、試生產方案及實際操作步驟均存在差異，部分相關內容不準確、不統一，對于崗位人員安全操作指導性不強。

3.崇宇化工未嚴格落實安全生產責任制。企業(yè)相關人員未嚴格履行安全生產法定職責，全員安全生產責任制不規(guī)范、不全面、執(zhí)行不力，安全管理不到位，存在明顯的“空位”和“偏離”情況。生產車間未落實風險分析、隱患排查、安全教育培訓等安全職責，生產管理部門未準確編制崗位安全操作規(guī)程，設備管理部門在設備完整性管理方面存在明顯漏洞，人事部門在人員安全教育培訓方面落實不到位，安全環(huán)保部在特殊作業(yè)監(jiān)管方面嚴重缺失。

4.崇宇化工安全風險辨識不到位。企業(yè)雖然建立了風險管理制度，開展了HAZOP分析等風險辨識工作，但未能針對安全設施設計中為稀釋釜配備的氮氣保護系統進行充分的風險辨識，未能分析出稀釋釜可能發(fā)生壓縮氮氣泄漏的風險；稀釋釜所在車間、工段及班組的相關人員并不清楚稀釋釜及其配套設施的實際情況，更不清楚本崗位操作過程中可能存在的安全風險，未認真開展巡檢并排查出氮氣閥門關閉不嚴的安全隱患；員工風險意識淡薄，對企業(yè)管理制度和操作規(guī)程熟視無睹，思想麻痹大意，存在明顯的僥幸心理。

5.崇宇化工安全教育培訓不到位。企業(yè)對現場人員的教育培訓不到位，企業(yè)對受限空間作業(yè)管理制度、崗位安全操作規(guī)程、雙重預防機制等內容培訓缺失；培訓內容涵蓋范圍窄、針對性不強，培訓效果缺乏有效的跟蹤考核機制，培訓工作流于形式、走過場現象明顯。

6.崇宇化工應急管理基礎薄弱，應急處置不當。事故發(fā)生前，企業(yè)未能根據崗位存在的安全風險正確配備勞動防護用品和應急救援物資，如正壓送風式長管呼吸器、安全繩等，應急演練針對性不強、不具備指導意義，員工應急處置能力和知識儲備嚴重不足；事故發(fā)生后，企業(yè)救援人員盲目施救，未第一時間進行有效通風、置換，未第一時間進行應急狀態(tài)下的能量隔離，失去了黃金救援機會；施救人員張建榮未正確穿戴個人防護用品，導致事故損失進一步擴大，發(fā)生次生事故的風險進一步增加。

7.葫蘆島經濟開發(fā)區(qū)應急局對行業(yè)領域內企業(yè)安全監(jiān)管檢查不細。未對崇宇化工培訓教育情況進行深入細致檢查、核查，未督促企業(yè)嚴格落實《受限空間作業(yè)安全管理制度》《盲板抽堵作業(yè)安全管理制度》及崗位操作規(guī)程，執(zhí)法檢查工作不細致。

5、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實特殊作業(yè)管理制度

（二）加大風險管控力度切實開展雙重預防機制建設
（三）要加強崗位培訓，提升全員安全技能
  (四）建立完善企業(yè)全員安全生產責任制
（五）開展全員警示教育
（六）嚴格落實“三管三必須”要求，切實做好行業(yè)監(jiān)管
（七）深入開展隱患排查治理，杜絕事故發(fā)生。