轉(zhuǎn)載。

2018年7月4日13時35分左右，上海電氣（五河）生物質(zhì)熱電有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，縣政府成立了由縣安監(jiān)局、縣市場局、縣監(jiān)委、縣法制辦、縣公安局、縣發(fā)改委、縣總工會、城南工業(yè)區(qū)管委會等有關(guān)單位人員組成的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。

一、基本情況

（一）相關(guān)單位情況

1.北京起重運輸機械設(shè)計研究院有限公司(以下簡稱：北京起重公司)；住所：北京市東城區(qū)雍和宮大街52號；法定代表人：唐超；成立日期：2001年3月28日。

經(jīng)營范圍：主辦《起重運輸機械》；承辦《起重運輸機械》雜志國內(nèi)廣告，發(fā)布外商來華廣告；物流系統(tǒng)、索道纜車系統(tǒng)、各類物料裝卸輸送系統(tǒng)、起重機械、運輸機械設(shè)備工程等成套設(shè)備系統(tǒng)的設(shè)計；工程咨詢、工程總承包；技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)培訓(xùn)；液力偶合器、液壓制動器、計量檢測裝置的產(chǎn)品設(shè)計；起重運輸機械項目監(jiān)理、設(shè)備監(jiān)造、產(chǎn)品檢測；工程招標代理；銷售開發(fā)后的產(chǎn)品、機械電氣設(shè)備（未取得專項許可證的項目除外）；熱力供應(yīng)；機動車公共停車場服務(wù)。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營項目，開展經(jīng)營活動；依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后依法批準的內(nèi)容開展經(jīng)營活動，不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動。）

公司取得以下特種設(shè)備制造許可。

經(jīng)營范圍：消防自動系統(tǒng)工程的施工、安裝、維修；消防器材銷售、維修；辦公自動化與計算機網(wǎng)絡(luò)工程、技術(shù)服務(wù)；承接室內(nèi)外裝飾工程；文化辦公用品、機械設(shè)備、建筑材料、裝飾材料、金屬材料、五金交電、汽車配件的銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。2.安徽省中信消防工程有限公司蚌埠分公司（以下簡稱：中信消防公司）；為安徽省中信消防工程有限公司(消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級)分公司;營業(yè)場所：蚌埠市光彩大市場8區(qū)29棟31號；負責人：毛華偉；成立日期：2009年8月21日。

3.上海某生物質(zhì)熱電有限公司（以下簡稱：五河熱電公司），住所：五河縣城南工業(yè)區(qū)；法定代表人：肖春平；成立日期：2015年9月23日。

經(jīng)營范圍：利用新能源和再生能源發(fā)電；向電網(wǎng)、熱網(wǎng)銷售電力、熱力；提供電力是從技術(shù)服務(wù)和咨詢；電力設(shè)備運行與檢修服務(wù)；生物質(zhì)燃料及灰渣綜合利用業(yè)務(wù)；農(nóng)林廢棄物的收購。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

（二）工程施工情況

五河熱電公司干料棚內(nèi)工程包括10t秸稈抓斗式起重機（屬橋式起重機）安裝、調(diào)試工程和消防工程施工，具體情況如下：

1.北京起重公司與五河熱電公司于2016年10月29日簽訂10t秸稈抓斗式起重機采購合同，北京起重公司負責指導(dǎo)整個安裝、調(diào)試過程。2018年6月6日北京起重公司安排職工張某杰到五河熱電公司進行安裝指導(dǎo)，6月27日又安排職工吳某罡、肖某陽到五河熱電公司進行起重機的調(diào)試工作，三人工作至事故發(fā)生之日。

2.中信消防公司和五河熱電公司于2017年7月20日簽訂火災(zāi)探測報警、消防控制設(shè)備和自動消防炮系統(tǒng)PC（設(shè)備采購、施工）總承包合同。中信消防公司在五河熱電公司干料棚進行的是消防水炮工程施工，中信消防公司安排吳某剛為項目安全負責人，事發(fā)當日，吳某剛不在現(xiàn)場。2018年4月開始施工，陸某、張某新受中信消防公司雇傭進行消防水炮管線安裝工作。事故當天因安裝高度（約10米）較高，兩人需使用升降機進行施工，高處作業(yè)未許可。

3.五河熱電公司安排安全專員王某負責公司的現(xiàn)場安全，并對干料棚的施工現(xiàn)場進行安全巡查、檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2018年7月4日13時左右，張某杰、肖某陽、吳某罡三人進入干料棚進行起重機的調(diào)試工作，開始對起重機進行低速測試，又測試了自動啟停、自動投料，隨后對起重機進行高速測試。12時多（詳細時間陸某已記不清）張某新、陸某進入干料棚干活，張某新使用一臺升降機，陸某使用一臺升降機，13時28分左右，張某新上升升降機進行消防水炮管線的安裝，13時32分左右，張某新降下升降機并向南側(cè)移動，13時33分左右繼續(xù)上升使用升降機干活。這時，負責起重機調(diào)試的張某杰出了起重機操作間到操作間旁邊的樓梯上拿東西，肖某陽負責操作起重機，吳某罡負責從電腦上看操作過程中反映的數(shù)據(jù)，兩人都在起重機的司機室。13時35分左右，張某杰聽見有人喊“停車、停車”，隨即扭頭看見距離起重機約三米處有人使用升降機干活，也大喊“停車、停車”，隨后起重機撞到升降機，導(dǎo)致升降機摔倒，張某新墜落，在旁邊干活的陸某看見張某新的升降機倒下后，立即從自己的升降機下來后跑到張某新旁進行施救，并撥打了120急救電話，120趕到后，經(jīng)醫(yī)生檢查張某新已無生命體征。

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約105萬元。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.北京起重公司起重機調(diào)試人員在進行起重機調(diào)試時，未注意觀察，導(dǎo)致起重機駕駛室直接撞到升降機。

2.中信消防公司張某新從事高處作業(yè)防護不符合安全要求，未佩戴安全帶。

（二）間接原因

1.中信消防公司用工制度不健全；從事高處作業(yè)時現(xiàn)場未安排人員統(tǒng)一指揮，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場安全區(qū)域，未執(zhí)行危險作業(yè)許可管理制度，未落實安全防范措施，未與相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議。

2.北京起重公司在進行起重機調(diào)試前未向五河熱電公司了解現(xiàn)場施工情況，現(xiàn)場作業(yè)時未安排安全管理人員，未按照橋式起重機電氣調(diào)試工作大綱進行工作，也未和同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動的其他施工單位簽訂安全管理協(xié)議。

3.張某新，使用升降機從事消防管線安裝工作，起升高度達約10米，從事高處作業(yè)防護不符合安全要求，未佩戴安全帶，現(xiàn)場作業(yè)未認真觀察周圍環(huán)境。

4.五河熱電公司對施工單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，上海某生物質(zhì)熱電有限公司“7.4”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員的處理建議

（一）中信消防公司從事高處作業(yè)時現(xiàn)場未安排人員統(tǒng)一指揮，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場安全區(qū)域，未落實安全防范措施，未與相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議，未執(zhí)行危險作業(yè)許可管理制度，對事故發(fā)生負有責任，建議由縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對其進行處罰。

（二）北京起重公司未能嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，調(diào)試人員作業(yè)時不觀察現(xiàn)場作業(yè)周圍環(huán)境，違反橋式抓斗起重機電氣調(diào)試工作大綱要求，在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，存在危及對方生產(chǎn)安全的作業(yè)行為時，未和相關(guān)施工方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應(yīng)當采取的安全措施，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)，對事故發(fā)生負有責任。鑒于公司為央企所屬企業(yè)，根據(jù)有關(guān)安全生產(chǎn)行政處罰管轄規(guī)定，建議報請市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對其進行處罰。

（三）張某新，從事高處作業(yè)防護不符合安全要求，未佩戴安全帶，現(xiàn)場作業(yè)未認真觀察周圍環(huán)境，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究。

（四）五河熱電公司對施工單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)違章作業(yè)行為，建議由其主管部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

五、事故防范和整改措施

（一）北京起重公司應(yīng)加強調(diào)試人員的安全培訓(xùn)，尤其是調(diào)試現(xiàn)場的安全管理培訓(xùn)，在起重機調(diào)試時，安排現(xiàn)場安全管理人員，要提前和購買方聯(lián)系了解，是否存在交叉作業(yè)情況；在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，存在危及對方生產(chǎn)安全的作業(yè)行為時，和相關(guān)施工方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應(yīng)當采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。

（二）中信消防公司應(yīng)規(guī)范管理勞動用工，嚴格執(zhí)行危險作業(yè)作業(yè)票制度，進行高處作業(yè)時確認現(xiàn)場作業(yè)條件是否符合安全作業(yè)要求，確認作業(yè)人員配備的勞動防護用品符合安全作業(yè)要求，設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場安全區(qū)域，要和相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議，落實安全防范措施。

（三）五河熱電公司應(yīng)加強對相關(guān)方的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，在對施工場所進行日常安全檢查時，注意工作時間和施工單位施工時間保持一致，發(fā)現(xiàn)各類違章行為及時制止、糾正，并要求其立即進行整改。