轉載-鷹眼研究。

2019年8月24日12時10分左右，位于姜堰區(qū)淤溪鎮(zhèn)武莊村西五組的泰州頂好光伏發(fā)電有限公司發(fā)生一起觸電事故，現(xiàn)場一名職工檢查箱式變壓器時觸電受傷，后被送至姜堰區(qū)溱潼人民醫(yī)院搶救，8月24日13時許，傷者經(jīng)搶救無效死亡，事故直接經(jīng)濟損失約192萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權，區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)監(jiān)委、公安、總工會等部門參加，組成事故調查組，對事故展開調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位

泰州頂好光伏發(fā)電有限公司（以下簡稱“頂好公司”）

（二）事故相關人員

1.王某某，頂好公司運維工，事故中的死者。

2.錢某某，頂好公司運維工。

3.劉某，頂好公司項目運行負責人。

4.章某，頂好公司駕駛員。

5.陸某，頂好公司法定代表人、執(zhí)行董事。

（三）事故現(xiàn)場勘驗

經(jīng)勘查，事故現(xiàn)場位于淤溪鎮(zhèn)武莊村西五組頂好公司8號箱式變壓器平臺。平臺四周圍有欄桿，欄桿高度為1.2m。平臺上從北向南依次為逆變器柜和箱式變壓器柜，箱式變壓器柜距逆變器柜2m，距西側欄桿1.34m，距東側欄桿2.5m,距南側欄桿1.5m。箱式變壓器柜東側為正常工作的操作端，西側遺留一頂草帽、一頂黑色棒球帽、一只運動鞋、一副墨鏡、一只萬用表、一把螺絲刀、一串鑰匙。萬用表和螺絲刀上未見電擊痕跡。箱式變壓器兩側外柜門、內網(wǎng)門均已打開，內網(wǎng)門上安有限位開關。從箱式變壓器西側看，左側為低壓端，右側為高壓端，高壓端A相最上端調檔連接端子有電擊痕跡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況

2019年8月24日11時50分左右，錢某某在頂好公司集控室發(fā)現(xiàn)8號箱式變壓器旁的監(jiān)控無影像，懷疑8號箱式變壓器失電，與王某某兩人前去8號箱式變壓器平臺查看。12時01分，錢某某、王某某檢查8號逆變器時發(fā)現(xiàn)該逆變器于9時46分發(fā)生“防孤島保護”跳閘。錢某某未按規(guī)定向運行負責人劉某報告，便對8號箱式變壓器進行檢查，查看故障情況。在未對箱式變壓器高壓、低壓端采取斷電措施的情形下，錢某某、王某某兩人先打開箱式變壓器東側（操作端）外柜門、內網(wǎng)門，未發(fā)現(xiàn)異常。接著錢某某打開箱式變壓器西側外柜門、內網(wǎng)門，蹲下檢查低壓側情況，王某某站在錢某某右側，12時10分，錢某某發(fā)現(xiàn)王某某突然倒地，王某某眼睛微閉，呼喊不應，便將王某某放置在箱式變壓器西側平臺上，對其采取心肺復蘇和人工呼吸等緊急救治措施。錢某某12時12分撥打了120，12時14分向劉某報告了事故發(fā)生情況，12時16分撥打了110，同時大聲呼救，附近村民聽到呼救后趕來8號平臺與錢某某一起對王某某進行心肺復蘇和人工呼吸，章某在接到劉某電話后從頂好公司集控室處駕車趕來8號平臺，與錢某某、村民一起將王某某抬至路邊。120救護車趕到，錢某某隨車將王某某送往泰州市姜堰區(qū)溱潼人民醫(yī)院搶救，8月24日13時許，王某某經(jīng)搶救無效死亡。錢某某向劉某做了報告，劉某將事故發(fā)生情況向泰州市姜堰區(qū)應急管理局和公司報告。陸某接報后成立了應急領導小組，委派人員進行善后處理。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者，王某某。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故造成直接經(jīng)濟損失約192萬元。

四、事故原因及性質

（一）事故原因

  1.直接原因

（1）錢某某、王某某未嚴格執(zhí)行公司相關運行規(guī)程和規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)問題后未及時向劉偉進行報告并得到批準，在未斷開8號箱式變壓器高、低壓側電源的情況下，直接打開變壓器外柜門、內網(wǎng)門進行檢查，王加偉右手不慎觸碰到帶電體，導致事故發(fā)生。

（2）錢某某、王某某未按規(guī)定穿戴工作服、安全帽、絕緣鞋、絕緣手套等勞動防護用品。

（3）8號箱式變壓器網(wǎng)門上行程開關因失電失效，未發(fā)揮安全裝置作用。

 2.間接原因

（1）頂好公司安全管理工作不到位，未建立、健全安全生產責任制，安全生產主體責任未明確落實，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。

（2）陸某作為頂好公司的法人代表、執(zhí)行董事，未將安全生產工作職責履行到位，未建立健全本單位安全生產責任制，未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

（二）事故性質

經(jīng)調查認定，泰州頂好光伏發(fā)電有限公司8·24一般觸電事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定和處理建議

1.王某某安全意識淡薄，未按規(guī)定穿戴工作服、安全帽、絕緣鞋、絕緣手套等勞動防護用品，未嚴格執(zhí)行公司運行規(guī)程和相關規(guī)章制度，在未斷開8號箱式變壓器高、低壓側電源以及確定高壓側是否帶電的情況下，觸碰到帶電體，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，因其死亡，免究其責。

2. 錢某某安全意識淡薄，未按規(guī)定穿戴工作服、安全帽、絕緣鞋、絕緣手套等勞動防護用品，未嚴格執(zhí)行公司運行規(guī)程和相關規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)問題后未及時向劉偉進行報告并得到批準，在未斷開8號箱式變壓器高、低壓側電源的情況下，違規(guī)打開變壓器網(wǎng)門、箱門進行查看，對這起事故的發(fā)生負有責任，責令頂好公司按照企業(yè)內部管理規(guī)定對其進行處理。

3.劉某，未認真履行安全生產管理職責，現(xiàn)場監(jiān)管不力，對此事故的發(fā)生負有責任。責令頂好公司按照企業(yè)內部管理規(guī)定對其進行處理。

4.陸某，未將安全生產工作職責履行到位，未建立健全本單位安全生產責任制，未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，對此事故的發(fā)生負有領導責任。建議由姜堰區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產相關法律、法規(guī)的規(guī)定對其實施行政處罰。

5.頂好公司安全管理工作不到位，對從業(yè)人員安全培訓教育未落實，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。該單位上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條、第四十二條的規(guī)定，對此事故的發(fā)生負有責任。建議由姜堰區(qū)應急管理局依據(jù)安全生產相關法律、法規(guī)的規(guī)定對其實施行政處罰。

六、事故防范及整改措施

（一）頂好公司要深刻吸取事故教訓，建立健全安全生產責任制，明確各崗位責任人員、責任范圍等內容，建立健全安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程。進一步強化從業(yè)人員的安全生產教育和培訓，教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程。監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，進一步強化電站現(xiàn)場安全和設備設施管理，確保生產安全。

（二）淤溪鎮(zhèn)人民政府要認真分析安全生產形勢，切實履行安全生產屬地監(jiān)管責任，督促轄區(qū)內企業(yè)認真吸取事故教訓，提高安全管理水平，落實企業(yè)主體責任，保證安全生產形勢穩(wěn)定向好。

泰州市頂好光伏發(fā)電有限公司

8·24一般觸電事故調查組

2019年10月23日