2021年9月 29 日，靠泊在福建海港公司將軍帽碼頭的“毓鵬?！陛喸谇鍌}(cāng)作業(yè)前，發(fā)生一起人身傷亡事故，造成我方及外協(xié)人員各1人死亡。

一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

9 月 27 日 17：05“毓鵬?！陛喛坎磳④娒贝a頭，28日 18:20開(kāi)始卸船作業(yè)。卸船作業(yè)前，船方違反國(guó)際航行船舶ISM 規(guī)則，單方面將澳梯豎井窗蓋（其中不具備清倉(cāng)作業(yè)條件的澳梯為受限空間）全部打開(kāi)且未采取任何防護(hù)措施，我方作業(yè)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。9 月 29 日 15:42，裝載機(jī)司機(jī)李某（死者）登上“毓鵬?！陛喦巴?1 艙清艙。15:55，1 號(hào)卸船機(jī)司機(jī)用對(duì)講機(jī)呼叫李某無(wú)應(yīng)答，遂將情況報(bào)告給運(yùn)行班長(zhǎng)。運(yùn)行班長(zhǎng)檢查船岸海面是否有落水人員未果，16:28，隨即安排清艙外包項(xiàng)目負(fù)責(zé)人鮑某某（死者）與我方當(dāng)班協(xié)助清艙作業(yè)裝載機(jī)司機(jī)李強(qiáng)共同尋找。17:02，我方后續(xù)搜救人員發(fā)現(xiàn)上述三人昏迷在艙澳梯豎井內(nèi)。經(jīng)通風(fēng)并穿戴專用設(shè)備下艙救援，其中裝載機(jī)司機(jī)李強(qiáng)恢復(fù)清醒狀態(tài)救出，其余 2 人搶救無(wú)效死亡。

二、事故暴露的問(wèn)題

（一）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。海港公司各級(jí)管理人員未能真正提高對(duì)安全工作極端重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)“三個(gè)不能過(guò)高估計(jì)”的要求領(lǐng)會(huì)不深刻，管理人員安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)消除。

（二）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、安全監(jiān)護(hù)存在缺失。未針對(duì)特殊條件下的作業(yè)制定完善的安全保證措施，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)預(yù)控不足、防控措施不到位。安全措施交底及危險(xiǎn)點(diǎn)分析的針對(duì)性不強(qiáng)，執(zhí)行要求不嚴(yán)。

（三）安全教育培訓(xùn)不到位。吸取系統(tǒng)內(nèi)外特別是船舶人身安全事故教訓(xùn)不深不實(shí)，安全教育培訓(xùn)工作缺乏針對(duì)性、實(shí)效性，員工的安全意識(shí)不足，自我防護(hù)意識(shí)淡薄。

（四）“雙重預(yù)防機(jī)制”建設(shè)還有差距。隱患排查不徹底，存在死角和盲區(qū)，未對(duì)靠港船舶進(jìn)行全面的安全風(fēng)險(xiǎn)分析和隱患排查，并制定有針對(duì)性的安全保障措施。

三、整改措施

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。找準(zhǔn)切入點(diǎn)，把握著力點(diǎn)，舉一反三，全面檢查梳理現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)工作安全管理情況，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中各作業(yè)面的監(jiān)管力度，確保相

關(guān)工作嚴(yán)格按照制度執(zhí)行。制定專項(xiàng)整改工作方案，落實(shí)責(zé)任，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到部門(mén)、落實(shí)到班組、落實(shí)到各崗位。

（二）要進(jìn)一步完善“雙重預(yù)防機(jī)制”建設(shè)。強(qiáng)化作業(yè)各位置、各環(huán)節(jié)、各崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。認(rèn)真制訂、審核危險(xiǎn)點(diǎn)（源）預(yù)控措施，抓好安措落實(shí)，做好人員安全防護(hù)，合理設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)作業(yè)環(huán)境隱患排查治理工作。在卸船作業(yè)前要提前了解船舶相關(guān)情況并進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全技術(shù)交底。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)力度。組織深入學(xué)習(xí)《中國(guó)華能集團(tuán)有限公司生產(chǎn)安全事故案例選編》以及船舶人身傷亡事故案例，公司班子成員、部門(mén)負(fù)責(zé)人、專工、班組長(zhǎng)帶頭講事故案例。在生產(chǎn)部門(mén)開(kāi)展一次全面的安全操作規(guī)程、現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源辨識(shí)清單、“兩票三制”相關(guān)制度的強(qiáng)化培訓(xùn)和考試，組織開(kāi)展有限空間作業(yè)應(yīng)急救援演練，加強(qiáng)員工應(yīng)急救援知識(shí)培訓(xùn)，切實(shí)提高全員安全意識(shí)和技能水平。

（四）加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。針對(duì)事故發(fā)生原因，立即組織修訂《防止人員誤入缺氧貨艙的安全措施》、《船舶安全檢查表》等，加強(qiáng)登船作業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和各級(jí)安全監(jiān)督。結(jié)合集團(tuán)公司下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)二十五項(xiàng)反事故措施學(xué)習(xí)培訓(xùn)和受限空間作業(yè)安全管理的提示》相關(guān)要求，修訂《特殊作業(yè)安全管理規(guī)范》，將船舶艙梯通道、窨井等區(qū)域統(tǒng)一納入有限空間作業(yè)管理，實(shí)行作業(yè)許可制。增配應(yīng)急救援裝備、便攜式氣體檢測(cè)儀、正壓呼吸器等有限空間作業(yè)必要裝備。

（五）開(kāi)展事故反思、隱患大排查、大治理活動(dòng)。海港公司全體員工從事故發(fā)生原因、應(yīng)吸取的教訓(xùn)、對(duì)“三個(gè)不能過(guò)高估計(jì)”的認(rèn)識(shí)以及疫情防控對(duì)當(dāng)前安全生產(chǎn)的影響等，全方位開(kāi)展事故反思活動(dòng)。要求全員結(jié)合自身崗位，查找身邊風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)過(guò)程中隱患動(dòng)態(tài)排查、制定防范措施，落實(shí)“四定”整改。