2017年11月19日9時50分左右，位于昆山巴城鎮(zhèn)東定路381號2號廠房內的昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司在進行裝修作業(yè)時發(fā)生一起其他傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡。

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局及巴城鎮(zhèn)相關部門展開現(xiàn)場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定。目前善后工作已完成。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規(guī)定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，巴城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察局、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會及巴城鎮(zhèn)相關人員為成員的“11.19”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。

　　事故調查組在對事故現(xiàn)場進行詳細勘察，對有關人員進行詳細詢問及調查取證的基礎上，將事故調查情況報告如下：

　　一、事故概況

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司

　　2.事故發(fā)生時間：2017年11月19日9時50分左右

　　3.事故發(fā)生地點：巴城鎮(zhèn)東定路381號2號廠房內

　　4.事故類別：其他傷害

　　5.事故等級：一般事故

　　6.直接經濟損失：105萬元

　　7.死亡人員概況：

　　8.事故相關概況：

　　2017年9月5日昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司法定代表人楊愛軍以公司名義與昆山世豐精密機械有限公司簽訂了《廠房租賃合同》，合同中雙方明確了部分安全生產管理職責，未簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，約定租用昆山世豐精密機械有限公司位于巴城鎮(zhèn)東定路381號2號廠房，建筑面積為1839.6平方米，共兩層，周邊道路場地為2000平方米，年租金55.188萬元，潘發(fā)彬使用建筑面積中的600平方米，租金為30元/平方米，潘發(fā)彬同楊愛軍未簽訂相關合同或協(xié)議。

　　潘發(fā)彬將廠房的裝修工作交給其哥哥潘法華實施，潘法華找到吳正華來承包裝修事宜，并約定將廠房一樓的品檢室、食堂、會議室的隔斷作業(yè)以50元/平方米的價格，包工包料的方式交給吳正華實施，雙方未簽訂相關合同或協(xié)議。

　　吳正華聯(lián)系到李印剛，將廠房一樓的品檢室、食堂、會議室的隔斷作業(yè)交給李印剛實施，雙方未簽訂相關合同或協(xié)議。

　　9.日常監(jiān)管情況：

　　該單位由巴城鎮(zhèn)負責日常監(jiān)管工作。

　　(1)承諾書、責任書簽訂情況：

　　2017年2月20日，巴城鎮(zhèn)與昆山世豐精密機械有限公司簽訂了《企業(yè)職業(yè)病危害防治主體責任承諾書》和《2017年巴城鎮(zhèn)安全生產目標責任書》，該責任書中明確了廠房出租方應嚴格按照《巴城鎮(zhèn)廠房出租方安全生產管理制度》要求，切實落實出租區(qū)安全生產管理責任。

　　(2)網格員巡查情況：

　　網格員分別于2017年2月22日、7月26日、7月31日、8月31日對昆山世豐精密機械有限公司進行了檢查，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，要求企業(yè)安全員盡快報名參加安全培訓，切實落實標準化創(chuàng)建工作，并在最后一次檢查中得知企業(yè)將于10月底停產。

　　二、事故經過及應急處置情況

　　2017年11月19日7時起，李印剛帶著工人籍高吉、李偉進入巴城鎮(zhèn)東定路381號2號廠房內進行隔斷作業(yè)，作業(yè)至當日9時50分左右，當時李印剛站立在人字梯上向墻上打螺絲，站立高度約1.5米，在作業(yè)過程中李印剛從人字梯上跌落至地面，頭部受傷。

　　事故發(fā)生后，籍高吉立即撥打“120”急救電話，李印剛經送至醫(yī)院搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析和事故性質認定

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　　李印剛站立在人字梯上向墻上打螺絲，站立高度1.5米，未采取任何防護措施，在作業(yè)過程中李印剛從人字梯上跌落至地面，頭部受傷后死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司在進行廠房裝修過程中未對作業(yè)過程中的安全生產工作進行監(jiān)督、檢查，未能消除裝修過程中存在的生產安全事故隱患。

　　2、昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司主要負責人楊愛軍在進行廠房裝修的過程中，未對作業(yè)人員進行必要的安全生產培訓及技術交底。

　　3、潘發(fā)彬未對裝修作業(yè)現(xiàn)場進行有效管理，未對作業(yè)人員進行必要的安全生產培訓及技術交底。

　　4、吳正華未對作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查，未能消除存在的生產安全事故隱患。

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　　事故調查組經調查認定，巴城鎮(zhèn)昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司“11.19”其他傷害事故是一起因重心失穩(wěn)后跌落造成的生產安全責任事故。

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

　　1、李印剛站立在人字梯上向墻上打螺絲，站立高度1.5米，未采取任何防護措施，在作業(yè)過程中李印剛從人字梯上跌落至地面，頭部受傷后死亡，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于李印剛已在事故中死亡，建議不追究李印剛相應責任。

　　2、昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司在進行廠房裝修過程中未對作業(yè)過程中的安全生產工作進行監(jiān)督、檢查，未能消除裝修過程中存在的生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局對昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司實施行政處罰。

　　3、楊愛軍，昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司主要負責人，在進行廠房裝修的過程中，未對作業(yè)人員進行必要的安全生產培訓及技術交底，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局對楊愛軍實施行政處罰。

　　4、潘發(fā)彬未對裝修作業(yè)現(xiàn)場進行有效管理，未對作業(yè)人員進行必要的安全生產培訓及技術交底，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局對潘發(fā)彬實施行政處罰。

　　5、吳正華未對作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查，未能消除存在的生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局對吳正華實施行政處罰。

　　6、建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局對昆山世豐精密機械有限公司在廠房出租過程中存在的違法行為進行另案處理。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1、嚴格落實安全生產主體責任。潘發(fā)彬、楊愛軍在進行廠房裝修過程中應加強安全生產管理，要做好作業(yè)人員安全教育和培訓及技術交底工作，要做好生產安全事故隱患排查工作，要配備專門的現(xiàn)場安全管理人員，防止事故的發(fā)生。

　　2、切實加強小工程及出租廠房的日常安全監(jiān)管。巴城鎮(zhèn)建管所要探索對小工程的日常安全監(jiān)管方式，做到早發(fā)現(xiàn)、早監(jiān)管、早處理，防止類似事故的發(fā)生；巴城鎮(zhèn)安環(huán)所要加強對轄區(qū)內出租廠房日常安全監(jiān)管，督促各出租方切實落實安全生產主體責任，要明確與承租方的安全生產管理職責，簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，做安全生產好統(tǒng)一協(xié)調、管理工作，并定期開展安全檢查工作。

　　3、做好事故警示教育、預防事故發(fā)生。巴城鎮(zhèn)要將此次事故通報給各同類企業(yè)，做好事故警示教育工作，舉一反三，督促同類企業(yè)認真吸取事故教訓，開展事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。

巴城鎮(zhèn)昆山凱捷源精密工業(yè)有限公司

“11.19”其他傷害事故調查組

2018年4月2日