2018年11月5日21時(shí)59分，位于昆山開(kāi)發(fā)區(qū)順?lè)下?88號(hào)的昆山金愷包裝用品有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長(zhǎng)、昆山市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì)及昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“11.5”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。

　　按照“四不放過(guò)”的原則，事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故概況

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山金愷包裝用品有限公司

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年11月5日21時(shí)59分左右

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山金愷包裝用品有限公司成型車間16號(hào)成型機(jī)位

　　4.事故類別：機(jī)械傷害

　　5.事故等級(jí)：一般事故

　　6.傷亡人員概況：

　　7.事故善后情況：

　　2018年11月12日，昆山金愷包裝用品有限公司與死者趙長(zhǎng)軍家屬達(dá)成協(xié)議，并簽訂了《協(xié)議書(shū)》，由昆山金愷包裝用品有限公司對(duì)死者家屬進(jìn)行了賠付。

　　8.直接經(jīng)濟(jì)損失：107.5萬(wàn)元

　　昆山金愷包裝用品有限公司賠付了96.5萬(wàn)元，其中包含社保理賠及意外險(xiǎn)賠償，并支付了慰問(wèn)金8.5萬(wàn)元、交通費(fèi)1.5萬(wàn)元及喪葬費(fèi)1萬(wàn)元，共計(jì)107.5萬(wàn)元。

　　9.事故單位概況：

　　昆山金愷包裝用品有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：張英華，住所：昆山開(kāi)發(fā)區(qū)順?lè)下?88號(hào)，成立日期：1993年8月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：紙箱、泡沫包裝材料、電子產(chǎn)品、木質(zhì)包裝用品生產(chǎn)、銷售；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材料、儀器儀表、機(jī)械設(shè)備、零配件及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)（國(guó)家規(guī)定公司經(jīng)營(yíng)和國(guó)家禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　　10.現(xiàn)場(chǎng)勘察情況：

　　針對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面勘查查驗(yàn)：

　　（1）事故現(xiàn)場(chǎng)情況：事故發(fā)生在成型車間，車間內(nèi)共有18臺(tái)同型號(hào)的成型機(jī)，事故發(fā)生當(dāng)班共有12臺(tái)成型機(jī)正常工作，事故發(fā)生位置位于16號(hào)成型機(jī)位；

　?。?）事故發(fā)生的16號(hào)成型機(jī)情況：16號(hào)成型機(jī)高度為5.5米，模具內(nèi)腔部位距離地面2.75米，現(xiàn)場(chǎng)未懸掛或張貼安全警示標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌；

　?。?）該設(shè)備安全操作規(guī)程制定和執(zhí)行情況：該單位于2017年7月6日制定了《EPS成型機(jī)安全操作規(guī)程》，規(guī)定“若需人員配合，操作者不得離崗，另外還要嚴(yán)執(zhí)行“相互呼應(yīng)”制度”、“有人在檢修機(jī)器時(shí)，任何人不準(zhǔn)啟動(dòng)油泵。如若啟動(dòng)油泵，務(wù)必確認(rèn)是否有人員在機(jī)臺(tái)內(nèi)進(jìn)行檢修作業(yè)”及“身體進(jìn)入機(jī)器及模具活動(dòng)區(qū)域時(shí)，必須按下急停按鈕并打開(kāi)安全門”，事故發(fā)生時(shí)，16號(hào)成型機(jī)旁無(wú)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員；

　?。?）員工安全教育培訓(xùn)記錄情況：查閱企業(yè)三級(jí)安全教育臺(tái)賬資料發(fā)現(xiàn)，該單位于2017年6月10日、2017年6月15日及2017年7月1日對(duì)趙長(zhǎng)軍進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)，未見(jiàn)培訓(xùn)具體內(nèi)容及考核記錄，未見(jiàn)趙長(zhǎng)軍在崗培訓(xùn)記錄；該單位于2018年1月7日、1月15日、1月30日對(duì)丁興生進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)，未見(jiàn)培訓(xùn)具體內(nèi)容及考核記錄；

　　二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

　　2018年11月5日夜班，昆山金愷包裝用品有限公司成型車間組長(zhǎng)趙長(zhǎng)軍、丁興生負(fù)責(zé)保證成型機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，包括操作成型機(jī)、調(diào)試產(chǎn)品異常等工作。21時(shí)55分，趙長(zhǎng)軍發(fā)現(xiàn)16號(hào)成型機(jī)生產(chǎn)的產(chǎn)品有異常，隨即從成型機(jī)側(cè)面爬上去，進(jìn)入成型機(jī)內(nèi)部進(jìn)行異常處理。21時(shí)59分，丁興生在巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)16號(hào)成型機(jī)處于停機(jī)狀態(tài)，但顯示屏上沒(méi)有故障報(bào)警提示，隨即操作開(kāi)機(jī)，16號(hào)成型機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)后，模具將趙長(zhǎng)軍腹部夾住，丁興生發(fā)現(xiàn)異常后立即關(guān)閉電源，趙長(zhǎng)軍跌落至地面。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工作人員立即通知品質(zhì)部主管武建，武建撥打“120”急救電話，趙長(zhǎng)軍被送至昆山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，于當(dāng)日22時(shí)40分搶救無(wú)效死亡。

　　三、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

　　該單位由昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。

　?。?）文件發(fā)放情況。2017年11月至2018年11月間，下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展冬季安全生產(chǎn)專項(xiàng)執(zhí)法檢查工作的通知》、《關(guān)于深入開(kāi)展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專項(xiàng)行動(dòng)的通知》、《關(guān)于切實(shí)做好夏季高溫汛期安全生產(chǎn)工作的通知》、《關(guān)于近期觸電事故高發(fā)的警示通知》等各類安全生產(chǎn)文件31份。

　?。?）安全會(huì)議及培訓(xùn)情況。2018年3月21日，在青陽(yáng)城市管理辦事處五樓大會(huì)議室召開(kāi)了“"六防"及事故警示教育”的專題培訓(xùn)會(huì)；5月15日，在青陽(yáng)城市管理辦事處五樓大會(huì)議室召開(kāi)了“有限空間、?；贰ⅰ傲馈币约巴獍?xiàng)目管理”的專題培訓(xùn)會(huì)；9月12日，在開(kāi)發(fā)區(qū)職工中心召開(kāi)“安全生產(chǎn)法制宣傳”專題培訓(xùn)會(huì)。

　?。?）檢查情況。日常檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題：企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)噪音大未做職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)；員工生產(chǎn)時(shí)未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；現(xiàn)場(chǎng)滅火器材缺失；車間安全通道不暢；未見(jiàn)設(shè)備維保記錄和操作規(guī)程，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的以上問(wèn)題，檢查人員均進(jìn)行了復(fù)查，企業(yè)均整改完成。11月4日晚，按照進(jìn)博會(huì)保障要求，對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了夜查，該企業(yè)夜間未生產(chǎn)。

　　四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

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　　趙長(zhǎng)軍在16號(hào)成型機(jī)進(jìn)行開(kāi)機(jī)調(diào)試作業(yè)時(shí)，未將成型機(jī)電源關(guān)閉、未設(shè)置相應(yīng)的提醒標(biāo)示，進(jìn)入成型機(jī)內(nèi)部作業(yè)，丁興生在未確認(rèn)是否有員工在成型機(jī)內(nèi)作業(yè)的情況下啟動(dòng)成型機(jī)，導(dǎo)致趙長(zhǎng)軍被成型機(jī)模具夾住后死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、昆山金愷包裝用品有限公司對(duì)趙長(zhǎng)軍、丁興生等員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未對(duì)員工進(jìn)行安全知識(shí)考核，未確保員工熟練掌握本崗位安全操作技能，未有效督促員工遵守成型機(jī)作業(yè)安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志標(biāo)識(shí)設(shè)置不到位。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司主要負(fù)責(zé)人張英華未能全面履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，未有效督促安全管理人員發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。

　　3、昆山金愷包裝用品有限公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人周昱組織員工安全教育培訓(xùn)流于形式，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，“三違”行為查處整治不力。

　　（三）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)昆山金愷包裝用品有限公司“11.5”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

　　1、趙長(zhǎng)軍在16號(hào)成型機(jī)進(jìn)行開(kāi)機(jī)調(diào)試作業(yè)時(shí)，未將成型機(jī)電源關(guān)閉、未設(shè)置相應(yīng)的提醒標(biāo)示，進(jìn)入成型機(jī)內(nèi)部作業(yè)，成型機(jī)被啟動(dòng)后被模具夾住，導(dǎo)致其死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于趙長(zhǎng)軍已在事故中死亡，建議不追究趙長(zhǎng)軍相應(yīng)責(zé)任。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司對(duì)趙長(zhǎng)軍、丁興生等員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未對(duì)員工進(jìn)行安全知識(shí)考核，未確保員工熟練掌握本崗位安全操作技能，未有效督促員工遵守成型機(jī)作業(yè)安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志標(biāo)識(shí)設(shè)置不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山金愷包裝用品有限公司行政處罰。

　　3、張英華，昆山金愷包裝用品有限公司主要負(fù)責(zé)人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促管理人員有效的發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)張英華實(shí)施行政處罰。

　　4、周昱，昆山金愷包裝用品有限公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，組織員工安全教育培訓(xùn)流于形式，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，“三違”行為查處整治不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山金愷包裝用品有限公司對(duì)周昱進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

　　5、丁興生在未確認(rèn)是否有員工在成型機(jī)內(nèi)作業(yè)的情況下啟動(dòng)成型機(jī)，導(dǎo)致趙長(zhǎng)軍被成型機(jī)模具夾住后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究丁興生相應(yīng)責(zé)任。

　　六、事故整改和防范措施建議

　　1、昆山金愷包裝用品有限公司要嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)日常安全管理，扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)管控工作，全面排查整治各類事故隱患，全面完善現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)注標(biāo)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)成型機(jī)等較大作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備的安裝、調(diào)試、操作和異常處理等的安全管理，完善并落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證作業(yè)人員掌握必需的安全知識(shí)和安全操作技能，未經(jīng)考核合格不得上崗。要扎實(shí)開(kāi)展作業(yè)崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查整治工作，嚴(yán)查各類違章違規(guī)行為。

　　3、昆山開(kāi)發(fā)區(qū)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，有力查處各類違規(guī)違法行為，對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)要責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整改，整改不到位的，依法予以關(guān)閉取締。同時(shí)，舉一反三，做好事故警示教育工作，防止類似事故再發(fā)。

昆山開(kāi)發(fā)區(qū)昆山金愷包裝用品有限公司

“11.5”機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2019年4月30日