靖江市泰和氣體有限公司“1.12”一般爆燃死亡事故調(diào)查報告
2014年1月12日,靖江市泰和氣體有限公司充裝車間發(fā)生一起爆燃事故,事故造成一人死亡、一人受傷,直接經(jīng)濟損失約250萬元。
接到事故報告后,靖江市市委市政府主要領導高度重視,親赴現(xiàn)場聽取匯報并作重要指示,泰州市安監(jiān)局、泰州市消防支隊領導也專程趕赴事故現(xiàn)場了解情況并作指示。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī),受靖江市人民政府委托,靖江市安監(jiān)局牽頭會同市公安局、公安消防大隊、質(zhì)監(jiān)局、監(jiān)察局、總工會、新橋鎮(zhèn)組成調(diào)查組,并邀請了靖江市檢察院,開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組聘請了化工方面的專家參加事故調(diào)查工作。
調(diào)查組按照“四不放過”原則,認真履行職責,查清了事故原因,認定了事故性質(zhì),分清了事故責任,總結(jié)了事故教訓,提出了防范措施,對事故責任單位和責任人提出了處理建議。
一、事故發(fā)生單位及相關情況
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靖江市泰和氣體有限公司前身為靖江市乙炔氣廠,成立于1986年,2012年6月6日更名為靖江市泰和氣體有限公司,企業(yè)住所在靖江市新橋鎮(zhèn)五星村村部,是一家法人獨資的私營有限公司,法定代表人金向華。經(jīng)營范圍有:危險化學品制造、銷售本企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品;危險化學品批發(fā)(不倉儲)。該企業(yè)持有《安全生產(chǎn)許可證》,有效期至2015年10月22日,許可范圍為乙炔(溶于介質(zhì)的)。
?。ǘ┦鹿噬婕跋嚓P人員情況:
朱根林,靖江市泰和氣體有限公司主要負責人,受法定代表人金向華委托,全面負責公司各項工作;
袁偉明,靖江市泰和氣體有限公司生產(chǎn)廠長;
秦恒裕,靖江市泰和氣體有限公司安全科長;
戴良有,靖江市泰和氣體有限公司設備負責人;
周巧云,靖江市泰和氣體有限公司壓縮機操作工;
宋長紅,靖江市泰和氣體有限公司壓縮機操作工;
蔡和芳,靖江市泰和氣體有限公司充裝班長,事故死者;
陸巧芳,靖江市泰和氣體有限公司充裝工;
葉茂軍,靖江市泰和氣體有限公司危險品車輛駕駛員;
張書紅,靖江市泰和氣體有限公司押運員;
劉網(wǎng)奇,靖江市泰和氣體有限公司押運員,事故傷者。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
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2014年1月12日15時30分左右,葉茂軍駕駛蘇MF3195平板貨車(危險品運輸車)空車停在靖江市泰和氣體有限公司充裝車間南側(cè)最東側(cè),車頭向東,車身緊靠充裝車間南側(cè)平臺,車頭超出平臺,車廂前端與平臺東側(cè)邊緣基本對齊。葉茂軍和押運員張書紅、劉網(wǎng)奇三人開始將平臺上的乙炔實瓶往車上裝。
15時35分左右,當葉茂軍和張書紅一起移動某個乙炔瓶時,因操作不慎,致使旁邊的一個乙炔瓶忽然失穩(wěn)倒下,倒地后瓶口噴出火焰。鄰近氣瓶受高溫影響,易熔塞打開放氣泄壓并被迅速引燃,進而引燃平臺上存放的大量實瓶,產(chǎn)生大火。
目擊起火的葉茂軍連忙叫張書紅、劉網(wǎng)奇逃生,自己駕駛危險品運輸車離開起火點,停到公司東側(cè)的空地。劉網(wǎng)奇在跑到廠區(qū)外后,發(fā)現(xiàn)背上被飛出物擊傷,隨即被送往醫(yī)院救治。
當時在充裝車間東起第一間作業(yè)的工人有蔡和芳、陸巧芳兩人,陸巧芳在看到火光后,立即向車間北側(cè)逃生,邊跑邊喊蔡和芳快跑。陸巧芳直到跑出廠門后,才發(fā)現(xiàn)蔡和芳沒有跑出來。在充裝車間東起第三間作業(yè)的六名充裝工人距離起火點較遠,在發(fā)現(xiàn)起火后也迅速逃離了火災現(xiàn)場。
發(fā)現(xiàn)起火后,在壓縮機車間上班的周巧云和宋長紅將壓縮機及閥門全部關閉,設備負責人戴良有緊急切斷了公司的供電總閘,避免了事故的進一步擴大。
?。ǘ┦鹿蕡蟾?、搶救情況
靖江市泰和氣體有限公司在事故發(fā)生后立即向公安、消防、新橋鎮(zhèn)、安監(jiān)局報告了事故情況。
新橋鎮(zhèn)主要領導在接到事故報告后,第一時間趕到現(xiàn)場,組織指揮救援、疏散群眾、排查傷亡情況。
靖江市公安消防大隊于15時37分接到火災報警,及時趕到現(xiàn)場施救,使泄漏的乙炔氣在受控狀態(tài)下燃燒,火勢在16時50分左右熄滅。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
這起事故造成1人死亡、1人受傷。死者蔡和芳,女,52歲。傷者劉網(wǎng)奇,男,44歲。
事故直接經(jīng)濟損失約250萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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1.直接原因
靖江市泰和氣體有限公司葉茂軍和張書紅在將乙炔實瓶裝車過程中操作不慎,致使乙炔瓶失穩(wěn)倒下,倒地過程中瓶閥碰撞損壞導致氣體泄漏,泄漏的氣體得到點火能量引起爆燃(乙炔的點火能量在各級危險物品中是最小的,在空氣中常壓下最小點火能量僅為0.019mJ),是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
?。?)靖江市泰和氣體有限公司充裝車間南側(cè)平臺上乙炔實瓶存量過多,擴大了事故范圍并造成嚴重后果,是構(gòu)成這起事故的重要間接原因。
(2)靖江市泰和氣體有限公司充裝車間內(nèi)通道上放置氣瓶,導致安全通道不暢,是造成蔡和芳死亡的重要原因。
?。?)靖江市泰和氣體有限公司對充裝、運輸工作安排不當,沒有及時將充裝好的實瓶移至瓶庫,留下安全隱患,是造成這起事故的又一原因。
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綜上所述,這是一起因企業(yè)安全管理不到位、對事故隱患不及時采取措施而造成的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
?。ㄒ唬┚附刑┖蜌怏w有限公司日常安全管理不到位,充裝車間安全通道不暢,充裝車間南側(cè)平臺乙炔實瓶存量過多,對這起事故的發(fā)生負有主要責任,建議靖江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對靖江市泰和氣體有限公司給予行政處罰。
(二)靖江市泰和氣體有限公司主要負責人朱根林,對發(fā)現(xiàn)的隱患未及時采取措施,未履行法定職責,對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任,建議靖江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對朱根林給予行政處罰。
?。ㄈ┚附刑┖蜌怏w有限公司生產(chǎn)廠長袁偉民,充裝、運輸工作安排不當,使充裝車間南側(cè)平臺存放大量乙炔實瓶,留下安全隱患,對這起事故的發(fā)生負有一定責任,建議靖江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對袁偉民給予行政處罰。
(四)靖江市泰和氣體有限公司安全科長秦恒裕,日常安全檢查不到位,對已發(fā)現(xiàn)的隱患未及時采取措施,對這起事故的發(fā)生負有一定責任,建議靖江市泰和氣體有限公司對秦恒裕嚴肅處理。
?。ㄎ澹┚附刑┖蜌怏w有限公司裝卸作業(yè)人員葉茂軍和張書紅在裝車過程中操作不慎,直接導致事故發(fā)生,對這起事故的發(fā)生負有一定責任,建議靖江市泰和氣體有限公司對葉茂軍和張書紅進行處理。
六、事故防范和整改措施
靖江市的氣體儲存、充裝、經(jīng)營單位要認真吸取這起事故的教訓,做好事故防范和整改措施:
1、加強對充裝工、裝卸工的安全教育、檢查,嚴肅處理充裝和裝卸過程中的違章作業(yè);
2、設置空、實瓶庫,控制充裝、儲存場所氣瓶的數(shù)量,特別是嚴格控制實瓶數(shù)量,并保持通道暢通;
3、認真做好氣瓶充裝前的檢查,嚴格做到一個不漏、一項不少;
4、完善充裝車間南側(cè)平臺安全設施,并保持完好;
5、加強安全生產(chǎn)事故應急預案的演練,增強員工應急處置能力。
“1.12”事故調(diào)查組
2014年2月18日