2020年7月14日14時20分，湖北黃岡市祥燃建材有限責任公司（以下簡稱祥燃公司）在生產中使用蒸壓釜時，發(fā)生容器爆炸事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經濟損失215.98萬元。近日事故調查報告發(fā)布

一、基本情況

（二）事故設備基本情況

設備名稱：蒸壓釜；制造單位：新鄉(xiāng)市新工鍋爐容器有限公司；安裝單位：羅田縣化工機械廠；出廠編號：289；使用登記證書編號：容1LR鄂JZ0002;內部編號：2#；制造日期：2006-11-23；投用日期：2007-09-12；設計壓力：1.4Mpa；工作壓力：1.3Mpa；設計溫度：198℃；容積：68m；容器內徑：2000㎜；容器高（長）：21000㎜。該釜2020年1月經省特檢院黃岡分院定期檢驗合格，檢驗合格周期至2023年1月。

二、事故發(fā)生經過及救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2020年7月14日祥燃公司蒸壓釜主班操作工張開洪和副班操作工呂彬將切割好的磚坯送入2#蒸壓釜，準備進行烘干操作。兩人將磚坯送入釜內以后，張開洪抵住釜門，呂彬用搖桿手動鎖門，于11時20分完成鎖門。張開洪隨即通蒸汽對磚坯加熱烘干，12時左右停止加熱，排冷水蒸氣約2~3分鐘。12時40分張開洪再次通蒸汽開始升溫，根據壓力表記錄顯示壓力為0.55Mpa。14時，蒸壓釜達到恒溫狀態(tài)，根據壓力表記錄顯示壓力為0.63Mpa。14時16分，蒸壓釜發(fā)生容器爆炸事故，蒸壓釜釜門被壓力沖開，打翻現場的兩臺龍門吊后停在離爆炸點約50m的東北方向，釜體則被反作用力沖至離爆炸點約78m的西南方向（蒸壓釜設計工作壓力1.3Mpa。事故當天武漢青江化工黃岡公司集中供氣蒸汽輸出壓力為0.8Mpa，涉事蒸壓釜發(fā)生事故時，釜內壓力不高于0.8Mpa），在2#釜門前的小型貨車上裝載灰砂磚（貨車距離釜門13.3米）的趙漢良（死者，男63歲，公司搬運工，浠水縣巴河鎮(zhèn)村民，身份證號：422127195708170979）被飛出的釜門和氣浪共同作用沖至離爆炸點約50m處食堂墻邊，祥燃公司第一時間通知黃岡市中心醫(yī)院，醫(yī)護人員14時50分左右到達現場后立即對趙漢良進行了體查，經現場診斷，醫(yī)生宣布趙漢良已經死亡。在場的其他人員有趙松林，搬運工；歐海清，叉車司機；董凱，貨運司機；徐漢橋，公司管理同時負責開行吊和收發(fā)磚人員；趙華峰，車間普工，五人均被沖擊波和熱蒸氣致傷。

（二）事故善后及應急救援評估

事故發(fā)生后祥燃公司現場工作人員迅速開始清點傷亡情況，將死者送往殯儀館準備后事，將傷者送往醫(yī)院進行醫(yī)治，并向各相關部門撥打求援電話。祥燃公司在趙漢良死亡后積極與死者家屬溝通，經協商于7月15日達成一致意見，由祥燃公司一次性支付醫(yī)藥費、殉葬費、親屬撫養(yǎng)金、一次性死亡賠償金、殯儀館費用、火化費、精神撫慰金、交通務工等全部費用，共計人民幣玖拾陸萬叁仟元整（人民幣96.3萬元）；其余受傷人員，經第三方司法鑒定機構鑒定，歐海清為輕微傷，其余四人為輕傷二級，祥燃公司支付醫(yī)藥費等相關費用共拾捌萬零捌仟捌佰元整（人民幣18.88萬元）。

至此，善后處置工作完畢，本次事故應急處置妥當，未造成次生傷害及不良社會影響。

三、 事故發(fā)生原因及性質

（一）直接原因

祥燃公司員工張開洪和呂彬未取得特種設備人員操作證（壓力容器作業(yè)R1），未掌握快開門式壓力容器操作相應的基礎知識、安全使用操作知識和法規(guī)標準知識，不具備相應的實際操作技能，憑經驗手動關閉2#蒸壓釜釜門后，開始通蒸汽進行蒸氧，導致蒸壓釜釜門處于未鎖死狀態(tài)，釜內壓力逐步升高后發(fā)生容器爆炸事故。

（二）間接原因

祥燃公司安全生產主體責任未落實、未建立安全生產責任制、安全管理制度和安全操作規(guī)程不完善，未建立蒸壓釜操作規(guī)程，安排無資質人員從事特種設備作業(yè)（壓力容器作業(yè)R1），未按規(guī)定對從業(yè)人進行安全生產教育和培訓，未設置專職或兼職安全管理人員。

（三）管理原因

1、黃州區(qū)市場監(jiān)督管理局作為特種設備行業(yè)主管單位，未嚴格督促企業(yè)落實特種設備安全主體責任。

2、黃州火車站經濟開發(fā)區(qū)管理委員會作為屬地政府，未全面落實屬地管理責任，監(jiān)督指導轄區(qū)內安全生產工作不到位。

（四）事故性質認定

經調查認定，祥燃建材有限責任公司“7.14”事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故相關單位及相關責任人員處理意見

（一）事故發(fā)生單位和相關責任人的處理意見

1、祥燃公司安全生產主體責任未落實、未建立安全生產責任制、安全管理制度和安全操作規(guī)程不完善，未建立蒸壓釜操作規(guī)程，安排無資質人員從事特種設備作業(yè)（壓力容器作業(yè)R1），未按規(guī)定對從業(yè)人進行安全生產教育和培訓，未設置專職或兼職安全管理人員。建議由黃州區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條對其進行行政處罰。

2、林秋蓮，時任祥燃公司總經理、法定代表人，未履行安全生產管理職責，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由黃州區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項對其進行行政處罰。

3、陳少兵，祥燃公司廠長，未履行安全生產管理職責，違章指揮，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由祥燃公司按制度對其進行內部處罰。

4、張開洪，祥燃公司蒸壓釜操作工，未按照規(guī)定操作蒸壓釜，對事故負直接責任。建議由祥燃公司按制度對其進行內部處罰。

5、呂彬，祥燃公司蒸壓釜操作工，未規(guī)定操作蒸壓釜，對事故負直接責任。建議由祥燃公司按制度對其進行內部處罰。

（二）對事故相關單位及相關責任人的處理意見

1.黃州區(qū)市場監(jiān)督管理局：未嚴格督促企業(yè)落實特種設備安全主體責任，依據《湖北省安全生產條例》第三十八條第一款的規(guī)定，建議對其在全區(qū)范圍內通報批評。

2.黃州火車站經濟開發(fā)區(qū)管理委員會，未全面落實屬地管理責任，監(jiān)督指導轄區(qū)內安全生產工作不到位，依據《湖北省安全生產條例》第三十八條第一款的規(guī)定，建議對其在全區(qū)范圍內通報批評。

蒸壓釜是一種大型壓力容器，在很多企業(yè)生產中應用廣泛。同時，蒸壓釜也是一個比較危險的設備，如果使用和保養(yǎng)不當，就會有爆炸的危險，所以，蒸壓釜的安全運行至關重要。為了避免蒸壓釜受損帶來的經濟損失和人身傷害，在使用蒸壓釜的過程中要注意以下幾點：

一、嚴禁超溫超壓力運行。蒸壓釜是以一定壓力的飽和蒸汽為工作介質的大容積受壓容器，因此釜的工作壓力等技術參數也是確定的，在使用時盲目提高工作壓力是十分危險的行為。

二、嚴禁蒸壓釜筒體產生機械損傷。蒸壓釜之所以能承受一定的壓力，是它的筒體有規(guī)定的壁厚，當筒體分壁厚損傷到不能承受工作壓力時，就會發(fā)生爆炸。

三、保持釜內底部干燥潔凈。由于蒸壓釜是以一定壓力飽和蒸汽為載熱載濕介質，產生的冷凝水會使釜產生腐蝕，另外冷凝水的存在還會使蒸壓釜內產生溫度差，從而使釜壁產生巨大的應力。

四、釜筒體保溫一定要符合要求。當蒸壓釜安裝合格后，釜筒體外壁必須用保溫材料進行絕熱，防止溫度散失和釜體的腐蝕。

五、定期檢驗、及時維修。由于蒸壓釜在運行過程中經常伴有溫度。壓力急劇升降變化，其工作條件十分惡劣，所以使用時必須定期檢驗維修。