2020 年6 月12 日，貴州某電廠在1 號爐檢修期間，發(fā)生一起因臨時運(yùn)輸通道垮塌引起的人身傷亡事故，造成2 名外委作業(yè)人員死亡。按照集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定，安全環(huán)保監(jiān)察部組織開展事故調(diào)查處理，現(xiàn)將事故情況通報如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

貴州某電廠1 號機(jī)組自2020 年4 月28 日開始進(jìn)行A 級檢修。4 月30 日，外委單位河南某公司編制完成《1 號爐爐膛腳手架搭設(shè)三措兩案》，報電廠完成審批、備案，電廠執(zhí)行《高危作業(yè)項目開工審批單》逐項審核后，腳手架搭設(shè)作業(yè)開工。5月5 日，開始搭設(shè)爐內(nèi)輔助平臺，為運(yùn)料方便，河南某公司自行搭設(shè)一個臨時運(yùn)輸通道。臨時通道標(biāo)高6.3m，布置于在冷灰斗縮口喉部。

6 月10 日，1 號爐內(nèi)相關(guān)檢修作業(yè)完成，鍋爐水壓、風(fēng)壓試驗合格。6 月11日開始腳手架拆除工作。

6 月12 日，河南某公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人羅某某安排李某富、李某發(fā)、李某、趙某某、皮某剛（死者）、皮某忠（死者）等6人進(jìn)入爐膛拆除爐內(nèi)升降平臺和輔助平臺，另外兩人在爐外搬運(yùn)腳手架材料。河南某公司、電廠各派一人在爐外進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

6 月12 日上午完成了升降平臺、輔助平臺鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間，作業(yè)人員未及時收集、外運(yùn)升降平臺、輔助平臺上的積灰，灰焦傾落積存至下部臨時運(yùn)輸通道。

6 月12 日下午1 點(diǎn)，李某富、李某發(fā)開始拆除輔助平臺下方腳手架，李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時運(yùn)輸通道上來回走動向外傳遞腳手架材料。下午2 點(diǎn)58 分，臨時運(yùn)輸通道A側(cè)數(shù)第2 根撐木突然從中間斷裂，造成整個臨時運(yùn)輸通道失穩(wěn)，自A 側(cè)向B 側(cè)依次垮塌傾覆，趙某某、皮某忠跌落至下方1 號冷灰斗，李某、皮某剛跌落至2 號冷灰斗，墜落高度約4 米。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，將墜落4 人先后救出，

同時撥打120 電話。17 時20 分，皮某剛、皮某忠2 人經(jīng)搶救無效死亡。趙某某、李某送醫(yī)后經(jīng)診斷無明顯異常，留觀后出院。

（二）事故報告及處置情況

事故發(fā)生后，電廠、貴州公司按規(guī)定分別向縣應(yīng)急管理局、貴州省能監(jiān)辦、集團(tuán)報告。

事故發(fā)生后，電廠立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)，分工負(fù)責(zé)現(xiàn)場搶救、善后處置、信息上報、生產(chǎn)穩(wěn)定等工作。

貴州公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、人員趕赴現(xiàn)場，組織指導(dǎo)事故處置、善后和維穩(wěn)相關(guān)工作。集團(tuán)公司董事長、總經(jīng)理分別作出重要批示，安環(huán)部及電力部相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、系統(tǒng)內(nèi)專家于6 月13 日中午趕到現(xiàn)場，指導(dǎo)事故善后處理，成立事故調(diào)查組，組織開展事故調(diào)查工作。

二、事故原因

（一）直接原因

河南某公司腳手架拆除人員在1 號爐內(nèi)運(yùn)輸腳手管過程中，臨時運(yùn)輸通道突然垮塌，造成通道上作業(yè)人員墜落傷亡。

（二）間接原因

1. 河南某公司超出經(jīng)審批的施工方案擅自增設(shè)臨時運(yùn)輸通道，使用存在開裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐，斷裂后造成通道整體失穩(wěn)、瞬時垮塌。

2. 作業(yè)人員未及時清理上層平臺拆除過程中掉落至臨時通道上的灰焦，增加了臨時運(yùn)輸通道承重載荷。

3. 違章作業(yè)，臨時通道上運(yùn)輸腳手管作業(yè)人員未按規(guī)定使用安全帶。

三、暴露問題

1. 三措兩案內(nèi)容不符要求。河南某公司編寫的《1 號爐爐膛腳手架搭設(shè)三措兩案》內(nèi)容編制不完善，組織措施中未明確工期計劃及作業(yè)人員組織安排；技術(shù)措施沒有明確工藝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求；安全措施沒有明確人身風(fēng)險預(yù)控及安全交底等工作要求；施工方案中無腳手架設(shè)計圖，工藝標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)流程較空泛，沒有明確安全質(zhì)量檢查鑒證控制點(diǎn)；應(yīng)急預(yù)案沒有細(xì)化編制現(xiàn)場應(yīng)急處置卡，沒有應(yīng)急演練要求。三措兩案作業(yè)工藝標(biāo)準(zhǔn)與安全預(yù)控措施虛化，可操作性差，不能為施工作業(yè)、現(xiàn)場監(jiān)管、驗收考核提供明確依據(jù)，為事故發(fā)生埋下隱患。

2. 作業(yè)文件管控流于形式。電廠檢修部、設(shè)備部、安監(jiān)部等多部門、各層級人員雖對三措兩案及開工許可單履行了審批手續(xù)，但均未提出問題及意見，未要求制定施工作業(yè)指導(dǎo)書，也未嚴(yán)格落實“十必須兩嚴(yán)格”第二條“必須有專人在作業(yè)前對所有已辦理作業(yè)票進(jìn)行全面審核”的相關(guān)規(guī)定。暴露出電廠各級管理和專業(yè)技術(shù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、管理不嚴(yán)不實，作業(yè)文件編審批程序流于形式。

3. 人身安全風(fēng)險分析預(yù)控不到位。河南某公司1 號鍋爐A 修全部作業(yè)人員共用一本人身風(fēng)險預(yù)控本，由河南某公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人填寫，工作班其他人員在風(fēng)險預(yù)控本上簽名，風(fēng)險預(yù)控效果無法保證?！笆仨殐蓢?yán)格”第四條規(guī)定工作負(fù)責(zé)人、班組長在每次作業(yè)前要對風(fēng)險分析預(yù)控開展情況進(jìn)行檢查、整改、落實，電廠安監(jiān)部門和分管領(lǐng)導(dǎo)每周進(jìn)行抽查把關(guān)，電廠未嚴(yán)格執(zhí)行落實到位，作業(yè)人員對臨時運(yùn)輸通道未開展風(fēng)險分析辨識，未有效落實風(fēng)險預(yù)控措施。

4. 作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位。根據(jù)“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”第三條“必須有專人對每個作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管”的規(guī)定，電廠雖配套制定了“承包商作業(yè)過程監(jiān)管卡”，但執(zhí)行不到位，調(diào)閱腳手架搭設(shè)作業(yè)16 張監(jiān)管記錄卡，其中發(fā)現(xiàn)問題均表述為“無”。

電廠現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員作業(yè)中一直在鍋爐人孔門外監(jiān)護(hù)，沒有進(jìn)入爐內(nèi)檢查，對作業(yè)環(huán)境條件、作業(yè)方式、安全防護(hù)用品使用等情況均不掌握，沒有及時發(fā)現(xiàn)臨時運(yùn)輸通道積灰造成承重增加的安全隱患，沒有及時糾正作業(yè)人員不使用安全帶的嚴(yán)重違章行為。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起非主要責(zé)任A 類一般生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定（試行）》《集團(tuán)有限責(zé)任公司職工違規(guī)違紀(jì)處理辦法(試行）》《電力企業(yè)對外委隊伍安全管理十必須兩嚴(yán)格規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，對事故單位及相關(guān)責(zé)任人追責(zé)處理。

（一）責(zé)任單位

1.河南某公司。未認(rèn)真履行安全協(xié)議相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)場安全管理不到位，超出經(jīng)審批的施工方案擅自搭設(shè)臨時運(yùn)輸通道，不按規(guī)定使用安全帶，屬嚴(yán)重違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成安順公司根據(jù)合同及安全協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行追責(zé)，列入外委承包商黑名單。

2.安順公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，“十必須兩嚴(yán)格”規(guī)定執(zhí)行不到位，對本次事故負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)集團(tuán)公司相關(guān)規(guī)定，中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄，責(zé)成貴州公司根據(jù)目標(biāo)責(zé)任制及相關(guān)考核辦法對安順公司進(jìn)行績效考核。

（二）責(zé)任人

1.檢修部鍋爐檢修班檢修工左某某，現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人，未及時發(fā)現(xiàn)臨時運(yùn)輸通道上的堆積物隱患和現(xiàn)場人員的違章行為，監(jiān)護(hù)職責(zé)履行不到位，負(fù)監(jiān)護(hù)責(zé)任，建議給予下崗處理，考核績效5000 元。

2.檢修部鍋爐檢修班檢修工席某，1 號爐受熱面A修工作票負(fù)責(zé)人，對作業(yè)范圍內(nèi)輔助平臺、臨時運(yùn)輸通道的安全、技術(shù)管理不到位，負(fù)事故主要責(zé)任，建議給予下崗處理，考核績效5000 元。

3.檢修部鍋爐檢修班副班長魯某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負(fù)事故主要責(zé)任，建議給予撤職處分，考核績效5000 元。

4.檢修部鍋爐檢修班班長王某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負(fù)事故次要責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績效5000 元。

5.檢修部鍋爐工程師王某某，1 號爐爐膛腳手架項目檢修質(zhì)量負(fù)責(zé)人，對三措兩案中組織措施、技術(shù)措施、施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)，對作業(yè)范圍內(nèi)輔助平臺工作管理不到位，負(fù)專業(yè)技術(shù)管理責(zé)任，負(fù)事故主要責(zé)任，建議給予撤職處分，考核績效5000 元。

6.檢修部安全培訓(xùn)工程師徐某某，對腳手架搭設(shè)三措兩案中組織措施、安全措施、應(yīng)急預(yù)案審核把關(guān)不嚴(yán)，簽字許可開工，對1 號爐爐膛腳手架項目現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負(fù)安全監(jiān)督責(zé)任，建議給予記過處分，考核績效5000元。

7.檢修部（分管鍋爐）副主任白某某，對1 號爐爐膛腳手架項目技術(shù)、安全管理不到位，負(fù)檢修管理主要責(zé)任，建議給予撤職處分，考核績效5000 元。

8.安順公司檢修部支部書記兼副主任沈某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績效8000 元。

9.檢修部主任王某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績效8000 元。

10.設(shè)備管理部鍋爐助理工程師李某某，對1 號爐爐膛腳手架項目現(xiàn)場技術(shù)管理不到位，負(fù)專業(yè)技術(shù)管理責(zé)任，建議給予警告處分，考核績效3000 元。

11.設(shè)備管理部鍋爐工程師龍某某，對腳手架搭設(shè)三措兩案中組織措施、技術(shù)措施、施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)，簽字許可開工，對1 號爐爐膛腳手架項目三措兩案審核不到位，負(fù)專業(yè)技術(shù)管理責(zé)任，建議給予警告處分,考核績效3000 元。

12.設(shè)備管理部主任張某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修技術(shù)管理不到位，負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，建議給予警告處分，考核績效3000 元。

13.安健環(huán)部安全監(jiān)察工程師鄭某，對腳手架搭設(shè)三措兩案中組織措施、安全措施、應(yīng)急預(yù)案審核把關(guān)不嚴(yán)，簽字許可開工，對1 號爐爐膛腳手架項目安全監(jiān)管不到位，負(fù)安全監(jiān)督責(zé)任，建議給予警告處分，考核績效3000元。

14.安健環(huán)主任謝某某，對1 號爐爐膛腳手架項目安全監(jiān)督管理不到位，負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任，建議給予警告處分，考核績效3000 元。

15.檢修副總工程師管某，審核同意腳手架搭設(shè)三措兩案，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記過處分，考核績效8000 元。

16.分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理（6 月12日宣布任命，原電廠總工程師），批準(zhǔn)腳手架搭設(shè)三措兩案，技術(shù)技能培訓(xùn)管理不到位，未嚴(yán)格落實外委隊伍“十必須兩嚴(yán)格”規(guī)定，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職處分，考核績效10000元。

17.貴州公司安生部副主任（主持工作）（6 月12日宣布任命，原電廠分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理），批準(zhǔn)許可腳手架搭設(shè)作業(yè)開工，安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴(yán)格落實外委隊伍“十必須兩嚴(yán)格”規(guī)定，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職處分，考核績效10000 元。

18.黨委書記、副總經(jīng)理，主持黨務(wù)工作，對安全生產(chǎn)制度執(zhí)行管理不到位，未嚴(yán)格落實外委隊伍“十必須兩嚴(yán)格”規(guī)定，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降職處分，考核績效10000 元。

19.總經(jīng)理、黨委副書記,主持行政工作，對安全生產(chǎn)制度執(zhí)行管理不到位，未嚴(yán)格落實外委隊伍“十必須兩嚴(yán)格”規(guī)定，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降職處分，考核績效10000 元。

20.貴州公司副總經(jīng)理（6 月10 日前任貴州公司安生部主任），分管安全生產(chǎn)工作，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分，

績效考核10000元。

21.貴州公司黨委書記、執(zhí)行董事、總經(jīng)理，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分，績效考核10000元。

五、工作要求

1. 開展全員事故警示教育。面對發(fā)電企業(yè)外委項目人身傷亡事故多發(fā)局面，各級企業(yè)要深刻警醒，針對性開展事故警示教育。各子分公司及發(fā)電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)班子、發(fā)電企業(yè)所有安全生產(chǎn)人員、所有外委隊伍和人員都要逐一組織開展專題事故警示教育，對照“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”，逐條分析是否有效落地，提出改進(jìn)措施。各子分公司編制事故警示教育專題報告，按要求報送集團(tuán)公司安全環(huán)保監(jiān)察部。

2. 堅決落實外委安全管理“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”。當(dāng)前，集團(tuán)公司安全生產(chǎn)風(fēng)險主要來自外委領(lǐng)域，各級企業(yè)必須要有強(qiáng)烈的風(fēng)險意識、憂患意識，將外委安全作為現(xiàn)階段最為重要、最為緊迫的任務(wù)抓緊抓好，切實承擔(dān)起對外委安全管理的主體責(zé)任。各發(fā)電企業(yè)要把外委隊伍當(dāng)做企業(yè)的二級單位，開展安全生產(chǎn)工作同部署、同檢查、同考核。對照“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”，各級負(fù)責(zé)人要定期聽取外委隊伍安全生產(chǎn)工作匯報，定期深入外委班組和作業(yè)現(xiàn)場，檢查、督促外委隊伍嚴(yán)格落實發(fā)電企業(yè)安全生產(chǎn)制度、規(guī)程與標(biāo)準(zhǔn)，逐一落實“專人”檢查、“專人”監(jiān)管等要求是否落地。

3. 深入推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。狠抓源頭治理，規(guī)范作業(yè)行為，發(fā)電企業(yè)要針對每項檢修維護(hù)作業(yè)，逐一編制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文件，細(xì)化工序、人員、工器具與材料等配置標(biāo)準(zhǔn)，對每一道工序開展危險源辨識，落實安全風(fēng)險預(yù)控措施，逐步形成完整的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文件數(shù)據(jù)庫。要嚴(yán)格作業(yè)文件編審批流程與標(biāo)準(zhǔn)，施工方案必須配套具體標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文件，實現(xiàn)全部工作項目、每道作業(yè)工序安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可控、受控，保障監(jiān)管落地，堅決杜絕無標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)、違章作業(yè)。

4. 切實保障外委隊伍素質(zhì)與技能。針對當(dāng)前普遍存在的外委隊伍素質(zhì)技能較低的現(xiàn)狀，各級企業(yè)在外委項目招標(biāo)、協(xié)議簽訂時，要進(jìn)一步明確項目負(fù)責(zé)人、管理人員及各工種作業(yè)人員的資質(zhì)與能力標(biāo)準(zhǔn)。要嚴(yán)格執(zhí)行入廠三級安全教育培訓(xùn)程序，確保每個外委人員能夠自覺規(guī)范地佩戴、使用安全防護(hù)用品，掌握本工種的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。對輔助性力工等素質(zhì)技能相對偏低人員參加中、高風(fēng)險作業(yè)的，各發(fā)電企業(yè)要進(jìn)一步嚴(yán)格培訓(xùn)教育及每日開工前安全交底管控。

5. 嚴(yán)格人身安全風(fēng)險分析預(yù)控。堅持每人、每天、每項作業(yè)前都填寫人身安全風(fēng)險分析預(yù)控本，各級負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按“十必須兩嚴(yán)格”規(guī)定履職盡責(zé)，確保預(yù)控措施制定及落實到位，人身安全風(fēng)險分析到位。為堅決杜絕外委人員群死群傷事故，各發(fā)電企業(yè)要細(xì)化作業(yè)勞動組織，合理安排作業(yè)工序，避免同一地點(diǎn)進(jìn)行交叉作業(yè)、多人聚集作業(yè)。對具有一定危險性且必須有多人同時作業(yè)的工作面，要提高現(xiàn)場監(jiān)護(hù)監(jiān)管等級。

附件1：1 號鍋爐結(jié)構(gòu)示意圖

附件2：臨時運(yùn)輸通道示意圖

在冷灰斗下部喉部自A側(cè)向B側(cè)等間距橫搭8根圓杉木作為鋼腳板支撐橫架，上面依次用7根鋼管綁扎加固。

附件3：臨時運(yùn)輸通道上作業(yè)人員狀態(tài)圖

架子工李某富、李某發(fā)開始從A 側(cè)向B 側(cè)依次拆除輔助平臺下方腳手架，趙某某、皮某忠在1 號冷灰斗上方、李某、皮某剛在2 號冷灰斗上方，在臨時運(yùn)輸通道上來回走動向外傳遞腳手架材料。

附件4：臨時運(yùn)輸通道垮塌后冷灰斗狀態(tài)圖

附件5：

臨時運(yùn)輸通道從鍋爐A側(cè)數(shù)第2根支撐圓杉木缺陷圖圓杉木存在縱向裂紋，橫面裂紋深度達(dá)到樹心，斷裂處裂紋深度35mm。