2016年1月28日13時許，位于余姚市馬渚鎮(zhèn)斗門村的余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約70萬元。
　　按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，2月2日，市安監(jiān)局牽頭市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等部門和馬渚鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組，余姚市檢察院應(yīng)邀派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位的處理建議，同時也提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠，個人獨資企業(yè)，工商注冊號330281000176315，投資人和主要負責人均為董建波，住所位于余姚市馬渚鎮(zhèn)斗門村，經(jīng)營范圍為塑料制品，五金件的制造、加工。
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　　機械式裁料機，電機驅(qū)動，適用于單層或多層的吸塑片材及塑料等材料的成型沖裁，機器底部的一傳動軸采取了局部防護（靠近作業(yè)臺一側(cè)設(shè)有防護擋板，底部缺少防護）。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
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　　2016年1月28日下午，倪玉美照常到余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠上班，身穿連帽羽絨服，事發(fā)前在生產(chǎn)車間西北角操作機械式裁料機進行吸塑裁料作業(yè)。13時許，倪玉美在彎腰進入裁料機底部時，其所穿羽絨服的帽子被裁料機底部的傳動軸所絞，致使頸部被衣服緊緊勒住且無法呼救。
　?。ǘ?yīng)急救援情況
　　由于裁料機旁邊所堆產(chǎn)品遮擋了視線，其他員工未能在第一時間發(fā)現(xiàn)事故情況。在一旁作業(yè)的另一名員工無意中發(fā)現(xiàn)倪玉美中斷了裁料作業(yè)且不見其人，便走近查看情況，此時發(fā)現(xiàn)倪玉美被絞于裁料機底部的傳動軸下方，便立即叫來其他員工先將其解救出來，并立即撥打了110、120電話，后將其送至余姚市人民醫(yī)院搶救，終因傷勢過重，倪玉美經(jīng)搶救無效死亡。
　　三、事故原因
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 　　1.倪玉美安全意思淡薄，衣著不規(guī)范，盲目進入裁料機底部危險區(qū)域。
　　2.事故設(shè)備（機械式裁料機）機械傳動裝置安全防護不到位。
　?。ǘ╅g接原因
　　余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠未有效落實安全生產(chǎn)主體責任。日常安全檢查不夠深入，未及時發(fā)現(xiàn)并有效治理機械傳動裝置安全防護不到位的生產(chǎn)安全事故隱患；企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)教育培訓不夠深入，致使作業(yè)人員安全意識淡??；未按規(guī)定為從業(yè)人員提供工作服等勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┠哂衩?，安全意識淡薄，衣著不夠規(guī)范，盲目進入裁料機底部危險區(qū)域，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，不予追究。
　　（二）余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠，安全生產(chǎn)檢查、教育培訓工作不夠深入、規(guī)范，未按規(guī)定為從業(yè)人員提供必要的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育按照使用規(guī)則佩戴、使用，對事故發(fā)生負有責任，建議市安監(jiān)局依法對其作出相應(yīng)的行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:
　?。ㄒ唬┯嘁κ旭R渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠要充分認識安全生產(chǎn)工作的極端重要性，深刻反思，認真剖析事故原因，建立、健全并有效落實安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，強化安全生產(chǎn)檢查和教育培訓工作，加強機械傳動裝置的安全防護，在危險區(qū)域、崗位要設(shè)置醒目的安全警示標志、標牌,并按規(guī)定為從業(yè)人員配備必要的勞動防護用品并督促、教育正確佩戴使用，切實履行好安全生產(chǎn)主體責任。
　?。ǘR渚鎮(zhèn)人民政府要進一步加強安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，強化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，不斷提升轄區(qū)內(nèi)相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，尤其要突出對小微企業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法予以查處，有效促進生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任落實。
　　

余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠“12·4”
　　一般機械傷害事故調(diào)查組
　　2016年3月10日