2017年12月17日上午7時30分左右,位于余姚市低塘街道西鄭巷村濱江路北2號的余姚市宇棟金屬制品廠發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經濟損失153.2萬元人民幣。

       接到報告后,市安監(jiān)局、市公安局低塘派出所、低塘街道辦事處領導先后趕赴現場,要求該廠立即停工整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定,12月20日,經余姚市人民政府授權,由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、低塘街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現場踏勘、調查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

      (一)事故單位基本情況

      余姚市宇棟金屬制品廠,統(tǒng)一社會信用代碼:92330281MA2AF9HB4C,類型:個體工商戶,經營場所:余姚市低塘街道西鄭巷村濱江路北2號,經營者:鄭棟,實際負責人:鄭建明,組成形式:個人經營,注冊日期:2017年11月1日,經營范圍:金屬制品、五金件、沖壓件、汽車配件、五金工具的制造、加工;模具材料、模板的加工。

      (二)事故設備基本情況

      4000千牛雙盤摩擦壓力機,產品型號:J53-400D,制造廠家:青島騰源達鍛壓機械有限公司,公稱力:4000KN,允許最大工作力:6300KN,電動機功率:30KW?！妒褂谜f明書》關于“壓力機的安全維護”中規(guī)定:“管理使用以及維護保養(yǎng)摩擦壓力機的一切工作人員應熟悉壓力機的性能結構以及操作等的基本內容,以保證機器的正常安全工作,---如發(fā)現機器在運轉期間產生任何不正?，F象,應立即停止機器的運轉來進行檢查,使其恢復正常以后,才允許繼續(xù)進行操作?！?/p>

      余姚市宇棟金屬制品廠《壓力機安全操作規(guī)程》第5條也規(guī)定:“該設備在運行中發(fā)現液壓系統(tǒng)嚴重漏油、噪聲或振動較大、滑塊動作失常等異常現象時應立即停機進行檢修,排除故障,保證設備運行良好。”

       二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

      (一)事故發(fā)生經過

      2017年12月17日上午7時30分左右,余姚市宇棟金屬制品廠帶班師傅兼維修工趙建鋒發(fā)現摩擦壓力機出現壓力不足、動作慢等故障,在未停機的情況下,爬到摩擦壓力機上部準備檢修時,不慎被卷入摩擦壓力機的飛輪與摩擦盤之間,當場被擠壓致死。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,在場的操作工王林超馬上讓另一位員工張定林關掉機器,并向該廠負責人鄭棟的母親余春娣報告,余春娣馬上告知其丈夫鄭建明,鄭建明趕到車間后,發(fā)現趙建鋒已經被卷入機器內,立即讓余春娣撥打“110”報警電話。公安人員到達現場后,與廠方一起組織人員將趙建鋒的尸體從摩擦壓力機上搬下來。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

趙建鋒,男,漢族,1987年8月19日出生,身份證號碼:330281198708194616,住址:余姚市牟山鎮(zhèn)魏家村高車頭20號。系余姚市宇棟金屬制品廠帶班師傅兼維修工。

       (二)事故善后處理情況

       2017年12月18日,在低塘街道人民調解委員會的主持下,余姚市宇棟金屬制品廠實際負責人鄭建明與趙建鋒的妻子周成蘭等家屬達成賠償協議,事故善后處置平穩(wěn)。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

趙建鋒安全意識淡漠,違反安全操作規(guī)程,在未停機的情況下進行摩擦壓力機檢修工作,不慎被卷入摩擦壓力機的飛輪與摩擦盤之間,當場被擠壓致死。

(二)事故間接原因

余姚市宇棟金屬制品廠未有效落實安全生產責任制,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,安全教育培訓不到位致使從業(yè)人員安全意識淡薄;未保證本單位安全生產投入的有效實施,摩擦壓力機傳動裝置缺少防護設施。

五、事故性質

經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)趙建鋒安全意識淡漠,違反安全操作規(guī)程,在未停機的情況下進行摩擦壓力機檢修工作,不慎被卷入摩擦壓力機的飛輪與摩擦盤之間,當場被擠壓致死,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)余姚市宇棟金屬制品廠未有效落實安全生產責任制,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,安全教育培訓不到位致使從業(yè)人員安全意識淡薄;未保證本單位安全生產投入的有效實施,摩擦壓力機傳動裝置缺少防護設施,對事故發(fā)生負有責任。建議市安監(jiān)局依法對該廠作出相應的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)余姚市宇棟金屬制品廠要充分認識安全生產工作的重要性,嚴格執(zhí)行安全生產相關法律、法規(guī)和標準,建立健全并有效落實安全生產責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程,組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,強化安全生產教育培訓和現場檢查,努力提升從業(yè)人員的安全意識和技能,保證本單位安全生產投入的有效實施,切實履行好安全生產主體責任。

(二)低塘街道辦事處要進一步加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全生產監(jiān)管,通過強化安全生產行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執(zhí)行安全生產相關法律法規(guī),不斷提升相關生產經營單位、從業(yè)人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發(fā)現安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監(jiān)管責任。

                              余姚市宇棟金屬制品廠

“12.17”一般機械傷害事故調查組

                                 2018年1月23日