2018年8月14日14時(shí)20分許，位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)嘉美路650號(hào)的上海強(qiáng)精金屬制品有限公司物流倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡1人重傷。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和整改防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本概況

（一）相關(guān)單位基本情況

1. 圣古（上海）環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱“圣古公司”），類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所：浦東新區(qū)萬(wàn)祥鎮(zhèn)宏祥北路83弄1-42號(hào)20幢118室，法定代表人：王國(guó)瑞，注冊(cè)資本：人民幣100.0000萬(wàn)元整，成立日期：2017年1月6日，營(yíng)業(yè)期限：2017年1月6日至2037年1月5日，經(jīng)營(yíng)范圍：從事環(huán)?？萍碱I(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓，機(jī)械設(shè)備、金屬材料、建筑裝潢材料、化工產(chǎn)品及原料（除危險(xiǎn)化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)品、易制毒化學(xué)品、民用爆炸物品）的銷售，計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)，房屋建設(shè)工程施工，建筑裝修裝飾建設(shè)工程設(shè)計(jì)施工一體化，園林綠化工程，市場(chǎng)營(yíng)銷策劃，企業(yè)形象策劃，圖文設(shè)計(jì)、制作，企業(yè)管理咨詢?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

圣古公司平時(shí)只有法定代表人王國(guó)瑞和其妹妹王國(guó)鑫（又名：王宣媛）2個(gè)人，主要從事固化地面，接到工程都是外找施工人員以圣古公司的名義施工。圣古公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，法定代表人王國(guó)瑞也未經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)培訓(xùn)、考核。

2. 上海強(qiáng)精金屬制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱“強(qiáng)精公司”），類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所：嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)德華路888號(hào)，法定代表人：周文忠，注冊(cè)資本：人民幣350.0000萬(wàn)元整，成立日期：1998年2月10日，營(yíng)業(yè)期限：1998年2月10日至2020年12月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：從事貨物和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，金屬?zèng)_壓件、橡膠制品、包裝材料的生產(chǎn)，金屬材料、機(jī)電設(shè)備的銷售?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

（二）施工項(xiàng)目基本情況

2018年8月1日，強(qiáng)精公司與圣古公司簽訂《上海強(qiáng)精金屬制品有限公司廠房地面翻新項(xiàng)目施工合同》。強(qiáng)精公司任命姚剛為其駐工地代表、項(xiàng)目聯(lián)系人；圣古公司任命王宣媛為其駐鋪設(shè)地代表、項(xiàng)目聯(lián)系人。

2018年8月11日，姚剛與王宣媛簽訂《強(qiáng)精工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。協(xié)議內(nèi)容包括：工程項(xiàng)目期限自2018年8月11日起開工至2018年9月10日完工；圣古公司指派王宣媛負(fù)責(zé)本工程項(xiàng)目的有關(guān)安全、防火工作；強(qiáng)精公司指派姚剛負(fù)責(zé)聯(lián)系、檢查督促圣古公司執(zhí)行有關(guān)安全、防火工作，共同預(yù)防事故發(fā)生；強(qiáng)精公司不得指派圣古公司人員從事合同外的施工任務(wù)，圣古公司應(yīng)拒絕合同外的施工任務(wù)，否則由此造成的一切后果均由有關(guān)方負(fù)責(zé)?！稄?qiáng)精工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》未蓋企業(yè)公章及法定代表人章。

圣古公司王國(guó)瑞接到工程以后，先找了以前合作過(guò)的傅小磊等6名施工人員于8月11日進(jìn)場(chǎng)施工。因工期緊，王國(guó)瑞又聯(lián)系了以前合作過(guò)的倪建平，讓倪建平叫幾個(gè)人過(guò)來(lái)干活。倪建平就叫了老鄉(xiāng)項(xiàng)仁康、項(xiàng)小康、陳建新于8月12日下午進(jìn)場(chǎng)施工（陳建新干了兩天后離開）。傅小磊等6人在點(diǎn)焊車間施工，項(xiàng)仁康等人在物流倉(cāng)庫(kù)施工。王國(guó)瑞叫傅小磊在現(xiàn)場(chǎng)幫忙傳達(dá)一下工作。圣古公司與倪建平、項(xiàng)仁康、項(xiàng)小康、傅小磊及其他施工人員均未簽訂勞動(dòng)合同。

因施工時(shí)易產(chǎn)生揚(yáng)塵，姚剛跟王宣媛提出要求掛彩條布來(lái)防塵。8月11日下午，王宣媛去買了彩條布，傅小磊等人在施工的點(diǎn)焊車間掛了彩條布；8月12日項(xiàng)仁康等人進(jìn)場(chǎng)后，先在物流倉(cāng)庫(kù)內(nèi)掛了約一半多長(zhǎng)度的彩條布。因強(qiáng)精公司的液壓升降車輪子壞了，強(qiáng)精公司管理部部長(zhǎng)候振華就安排用叉車叉起鐵箱、人站在鐵箱內(nèi)登高操作掛彩條布的危險(xiǎn)做法?！妒┕ず贤分形窗⊕觳蕳l布的內(nèi)容。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

8月14日上午約7點(diǎn)半開始，倪建平、項(xiàng)仁康、項(xiàng)小康三人在強(qiáng)精公司物流倉(cāng)庫(kù)鑿地面。

8月14日中午12點(diǎn)左右，強(qiáng)精公司管理部部長(zhǎng)候振華帶著圣古公司施工人員傅小磊來(lái)到物流辦公室，交代強(qiáng)精公司的叉車駕駛員用叉車配合圣古公司施工人員一起掛彩條布。

8月14日下午1點(diǎn)左右，傅小磊到物流倉(cāng)庫(kù)找到倪建平、項(xiàng)仁康、項(xiàng)小康三人，交代三人下午在物流倉(cāng)庫(kù)繼續(xù)掛彩條布。傅小磊又到物流辦公室找到強(qiáng)精公司的叉車駕駛員呂廷云要求其駕駛叉車協(xié)助掛彩條布。然后傅小磊回到點(diǎn)焊車間繼續(xù)干活。

8月14日下午1點(diǎn)多，叉車駕駛員呂廷云開著叉車來(lái)到物流倉(cāng)庫(kù)施工現(xiàn)場(chǎng)。呂廷云先用叉車叉起3個(gè)疊在一起的鐵箱（鐵箱原來(lái)用于裝產(chǎn)品），倪建平等人站在鐵箱內(nèi)試了一下，因高度不夠，呂廷云又出去加了1個(gè)鐵箱。呂廷云用叉車叉升起4個(gè)疊在一起的鐵箱，先項(xiàng)仁康1人站在最上面的鐵箱內(nèi)在上方綁好一根掛彩條布的鐵絲，然后倪建平和項(xiàng)仁康2人站到最上面的鐵箱內(nèi)掛彩條布，項(xiàng)小康在地面拉布并指揮。干了約1個(gè)小時(shí)，當(dāng)掛至第二塊彩條布的時(shí)候，在地面的項(xiàng)小康發(fā)現(xiàn)彩條布不夠了，就去物流倉(cāng)庫(kù)外找傅小磊要彩條布；項(xiàng)小康出去后，呂廷云因掛彩條布需要向后移動(dòng)叉車，聽見“轟”的一聲，叉齒上層的兩個(gè)鐵箱倒了下來(lái)，站在最上面鐵箱內(nèi)的倪建平、項(xiàng)仁康兩人摔落至叉車尾部地面。摔落高度約6.5米。

（二）救援情況

呂廷云見倪建平、項(xiàng)仁康摔落，連忙下車查看，發(fā)現(xiàn)兩人都不動(dòng)了，連忙向同事呼救，一個(gè)同事?lián)艽蛄恕?20”急救電話。約20分鐘后，“120”救護(hù)人員趕到后先將倪建平送往瑞金北院，又在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)項(xiàng)仁康搶救了約半小時(shí)，然后也送往瑞金北院。至下午16時(shí)醫(yī)生宣布項(xiàng)仁康死亡。倪建平全身多處骨折，無(wú)生命危險(xiǎn)，目前在瑞金北院治療。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：項(xiàng)仁康，男，64歲，江蘇省海門市三和鎮(zhèn)人。系圣古公司臨時(shí)雇用的施工人員。

傷者：倪建平，男，47歲，江蘇省海門市三和鎮(zhèn)人。系圣古公司臨時(shí)雇用的施工人員。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

截止到9月29日，事故已造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣147.5萬(wàn)元。傷者后續(xù)治療費(fèi)用及賠償還未能統(tǒng)計(jì)。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見：物流倉(cāng)庫(kù)東西向中間已經(jīng)掛好了彩條布，南北向靠東向南位置掛了部分彩條布，彩條布掛高約8米，待掛的彩條布拖在地面上，旁邊停有一輛叉車，叉齒上留有兩個(gè)鐵箱，叉車叉齒升起高有1米，叉車尾部地面上有2個(gè)散落的鐵箱，鐵箱長(zhǎng)1.38米、寬1米、高0.84米，叉車左前輪前面的地上有鑿好的圓型淺坑，叉車后方地面上有散落的鐵絲和鋼絲鉗。（詳見照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

冒險(xiǎn)登高作業(yè)。違反“除駕駛員外，其他人員不允許搭乘叉車；嚴(yán)禁在貨叉上搭乘人員”的安全操作規(guī)定，采用叉車叉升疊起的鐵箱、人員站在最上層鐵箱內(nèi)操作的冒險(xiǎn)登高方式，登高作業(yè)無(wú)任何防護(hù)措施，且人員還在高處鐵箱內(nèi)時(shí)向后移動(dòng)叉車，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失。強(qiáng)精公司對(duì)管理人員、叉車駕駛員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；圣古公司對(duì)施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失。致使相關(guān)人員安全意識(shí)缺乏，采用冒險(xiǎn)方式登高作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。強(qiáng)精公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，項(xiàng)目承發(fā)包安全管理制度不健全且未得到有效落實(shí)；圣古公司未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，外出施工作業(yè)未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程。致使作業(yè)過(guò)程安全管理缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.圣古公司施工人員項(xiàng)仁康，安全意識(shí)淡薄，站在叉車叉升的鐵箱內(nèi)冒險(xiǎn)登高作業(yè)，未采取任何防護(hù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.圣古公司施工人員倪建平，安全意識(shí)淡薄，站在叉車叉升的鐵箱內(nèi)冒險(xiǎn)登高作業(yè)，未采取任何防護(hù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中重傷，建議不再追究其責(zé)任。責(zé)成圣古公司對(duì)其批評(píng)教育，并將結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3．圣古公司銷售王國(guó)鑫（又名“王宣媛”），圣古公司任命為駐鋪設(shè)地代表、項(xiàng)目聯(lián)系人，未及時(shí)制止冒險(xiǎn)登高作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成圣古公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4.圣古公司法定代表人王國(guó)瑞，未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)外出施工作業(yè)未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)缺失，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

5.強(qiáng)精公司叉車工呂廷云，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)使用叉車叉升鐵箱，幫助倪建平、項(xiàng)仁康冒險(xiǎn)登高作業(yè)，且倪建平、項(xiàng)仁康還在高處鐵箱內(nèi)時(shí)向后移動(dòng)叉車，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成強(qiáng)精公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

6.強(qiáng)精公司管理部部長(zhǎng)助理姚剛，負(fù)責(zé)公司地面翻修項(xiàng)目，未嚴(yán)格執(zhí)行公司項(xiàng)目承發(fā)包安全管理制度，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)缺失，未及時(shí)制止冒險(xiǎn)登高作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成強(qiáng)精公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

7.強(qiáng)精公司管理部部長(zhǎng)候振華，安全意識(shí)淡薄，安排強(qiáng)精公司叉車駕駛員配合圣古公司施工人員冒險(xiǎn)登高進(jìn)行掛彩條布作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)成強(qiáng)精公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

8.強(qiáng)精公司常務(wù)副總經(jīng)理顧祥元，負(fù)責(zé)公司內(nèi)部日常事務(wù)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立健全并有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）圣古公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。

（二）圣古公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)必要的安全防護(hù)措施；加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，施工作業(yè)要明確安全監(jiān)護(hù)人員。

（三）強(qiáng)精公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全并切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目承發(fā)包管理等各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，認(rèn)真履行發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任；要加強(qiáng)對(duì)員工（特別是管理人員）的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度；確保安全生產(chǎn)管理到位、責(zé)任到位、措施到位。

（四）強(qiáng)精公司要舉一反三，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理，消除潛在的事故隱患，堵塞安全生產(chǎn)漏洞，預(yù)防和避免類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

2018年10月10日