12月9日16時(shí)，當(dāng)班班長姜玉全安排副班長張永健帶領(lǐng)當(dāng)班人員清理4號(hào)料倉懸掛料工作，組織人員通過事先已搭設(shè)好的臨時(shí)腳手架到4號(hào)料倉錐體下部，用大錘沿著4號(hào)料倉外壁四周進(jìn)行錘打，促使料倉內(nèi)壁懸掛料滑落。

燒結(jié)作業(yè)區(qū)4號(hào)料倉現(xiàn)場圖

經(jīng)過約1個(gè)小時(shí)的錘打，副班長張永健通過料倉下部人孔對(duì)內(nèi)壁懸料情況進(jìn)行手機(jī)視頻拍攝，顯示通過錘打沒有效果，于是班長姜玉全決定晚飯后進(jìn)入料倉內(nèi)部進(jìn)行清倉。

料倉錐體下部人孔

19時(shí)許，黃建榮第一個(gè)通過料倉下部人孔進(jìn)入料倉內(nèi)，并爬上倉內(nèi)橫梁，用電鎬清理橫梁上掛料后坐在橫梁上，其后張永健、張忠榮、謝光熙陸續(xù)從人孔進(jìn)入料倉內(nèi)，張永健、張忠榮、謝光熙則站在橫梁下方。同時(shí)，班長安排組員黃卿輝在4號(hào)料倉頂部看著360㎡取料機(jī)，防止給料。

19時(shí)14分許，班長姜玉全聽到料倉內(nèi)發(fā)出較大聲響后，通過料倉下部人孔察看，發(fā)現(xiàn)人孔處已被倉內(nèi)滑落的懸掛料堵死；黃卿輝從倉頂人孔觀察，料倉內(nèi)懸掛料已發(fā)生滑落坍塌。

21時(shí)10分許，倉內(nèi)被困的4名作業(yè)人員陸續(xù)被救出，張永健、張忠榮、謝光熙經(jīng)搶救無效死亡。

調(diào)查報(bào)告指出，事故直接原因是，違章指揮，違章作業(yè)，未按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程和既定施工方案自上而下進(jìn)入料倉內(nèi)清理懸掛料，擅自從料倉下部人孔進(jìn)入料倉內(nèi)作業(yè)。

1.違章指揮，不遵守自上而下進(jìn)入倉內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。一是作業(yè)負(fù)責(zé)人未按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程指揮作業(yè)。甲班班長作為現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人，未按作業(yè)施工方案和《配料料倉挖料作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程》有關(guān)規(guī)定要求，指揮替班違規(guī)打開料倉下部人孔，未在料倉上方通道拉設(shè)生命線，未調(diào)用行車并給予其安裝防墜器，未按要求從上而下進(jìn)入倉內(nèi)逐層清理。二是發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)制止不力。作業(yè)票上載明“坍塌”危害，監(jiān)護(hù)人員張忠榮違規(guī)進(jìn)入料倉參與作業(yè)。當(dāng)日19時(shí)許，班長姜玉全已發(fā)現(xiàn)了3人已違規(guī)進(jìn)入料倉作業(yè)，但因制止和糾正違規(guī)作業(yè)不力，此時(shí)人在外面的張永?。ㄋ勒撸┳詈笠策M(jìn)入料倉作業(yè)。三是未嚴(yán)格控制進(jìn)入料倉作業(yè)人數(shù)。違反《配料料倉挖料作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程》“作業(yè)人員：不得超過2人”的規(guī)定和要求，而實(shí)際進(jìn)入作業(yè)人員達(dá)到4人，加重了事故死亡后果。

2.違章作業(yè)，擅自從料倉下部人孔進(jìn)入倉內(nèi)清料。2023年8月試生產(chǎn)以來，因《工程施工設(shè)計(jì)》未采納《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》提出“料倉周邊設(shè)置2個(gè)機(jī)械振打裝置”的安全措施要求，料倉無法采用機(jī)械振打裝置定期清理懸掛料，導(dǎo)致新建的7個(gè)在用料倉出現(xiàn)懸掛料只能采取錘打方式處理，出現(xiàn)的頻次越來越高，也給“違章作業(yè)”提供客觀條件。一是怕麻煩、僥幸心理為習(xí)慣性違章作業(yè)提供“思想養(yǎng)分”。采取錘打方式處理懸掛料，剛開始時(shí)因料倉內(nèi)壁耐磨陶瓷襯板比較光滑，每次錘打后大部分懸掛料都會(huì)滑落，只會(huì)殘留少量懸掛料，而采用行車從料倉頂部進(jìn)入倉內(nèi)清理比較麻煩、費(fèi)時(shí)，從料倉下部人孔違章進(jìn)入倉內(nèi)處理懸掛料，既方便又省時(shí)，時(shí)間久了，便“習(xí)以為常”。二是臨時(shí)腳手架為習(xí)慣性違章作業(yè)提供“客觀便利”。采取錘打方式處理懸掛料，需要搭設(shè)腳手架才能進(jìn)行，但同時(shí)給打開料倉下部人孔和作業(yè)人員違章進(jìn)入提供方便，因料倉下部人孔中心距離地面高度為5米。三是缺失機(jī)械振打裝置為習(xí)慣性違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生埋下“安全隱患”。因機(jī)械振打力度均勻、適中，采用大錘錘打力度大小不一，料倉外壁經(jīng)過長時(shí)間點(diǎn)狀錘打，內(nèi)壁耐磨陶瓷襯板局部就會(huì)發(fā)生脫落，且會(huì)變得越來越不光滑，出現(xiàn)懸掛料的量也會(huì)越來越多，形成“惡性循環(huán)”，最終導(dǎo)致用錘打方式清理越來越難，從料倉下部人孔進(jìn)入倉內(nèi)處理懸掛料作業(yè)的危險(xiǎn)性也就越來越大。本起事故殘留的懸掛料量已達(dá)到107.06噸。

 建議移送司法機(jī)關(guān)和免予處理的人員 

1.姜玉全，三鋼閩光鐵前事業(yè)部燒結(jié)作業(yè)區(qū)360甲班班長，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.林圣敏，三鋼閩光鐵前事業(yè)部燒結(jié)作業(yè)區(qū)專職安全員，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.張永健，三鋼閩光鐵前事業(yè)部燒結(jié)作業(yè)區(qū)360甲班副班長，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，鑒于在事故中死亡，建議免予追究其刑事責(zé)任。