2017 年 7 月 21 日上午 8 時(shí) 32 分，位于杭州市西湖區(qū)古墩 路與燈彩街交界路口南側(cè)的桐廬野魚(yú)館因液化石油氣泄漏發(fā)生 爆燃事故，共造成 3 人死亡、44 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 700 余 萬(wàn)元。

        事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院和省委、省政府高度重視，中央書(shū)記 處書(shū)記、國(guó)務(wù)委員楊晶，國(guó)務(wù)委員王勇，省委書(shū)記車(chē)俊，省長(zhǎng) 袁家軍等領(lǐng)導(dǎo)先后作出重要批示，要求全力救治傷員，查清事 故原因，抓緊排查城市公共安全隱患，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。 省市區(qū)各級(jí)政府部門(mén)在接到事故報(bào)告后迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)預(yù) 案，第一時(shí)間調(diào)集專業(yè)力量開(kāi)展搶險(xiǎn)救援、傷員救治和善后等 工作。國(guó)家安監(jiān)總局派出由監(jiān)管二司、應(yīng)急救援指揮中心以及 中國(guó)城市燃?xì)鈪f(xié)會(huì)專家組成的工作組到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故救援和調(diào)查 工作進(jìn)行指導(dǎo)。 

        7 月 24 日，省安委會(huì)向杭州市政府下發(fā)督辦函，對(duì)該起事 故進(jìn)行掛牌督辦，并成立由省級(jí)有關(guān)部門(mén)組成的事故督導(dǎo)組， 先期跟蹤、掌握事故調(diào)查進(jìn)展情況。鑒于這起事故人員傷亡慘 重，造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)面影響，為深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅事 故查處，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法 規(guī)規(guī)定和省政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示精神，8 月 7 日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省建設(shè)廳、省質(zhì)監(jiān)局、省消防總隊(duì)、省總工會(huì)以及杭州市相關(guān)職能部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并聘請(qǐng) 2 爆炸、燃?xì)狻⑻胤N設(shè)備、消防等領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，對(duì)該起事故進(jìn) 行提級(jí)調(diào)查處理。 

        事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、 實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查采樣、技術(shù)檢測(cè) 鑒定、后果模擬分析、查閱相關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò) 和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé) 任人的處理建議和安全防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

 一、事故發(fā)生單位概況 

（一）相關(guān)證照辦理情況 

       桐廬野魚(yú)館系店面招牌名，工商注冊(cè)名為杭州市西湖區(qū)由 頭粉面飯店，類型為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊(cè)經(jīng)營(yíng)者：陳艷萍，實(shí)際經(jīng) 營(yíng)者：盛小俊，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)新世紀(jì)花苑 C 幢 5 號(hào)（古墩路 1177 號(hào)），注冊(cè)號(hào)：330106600266556，經(jīng)營(yíng)范 圍：中式餐制售（不含涼菜、裱花蛋糕、生食海產(chǎn)品，在有效 期內(nèi)方可經(jīng)營(yíng)），營(yíng)業(yè)期限：2010 年 7 月 28 日至長(zhǎng)期。2012 年 3 月，桐廬野魚(yú)館店主盛小俊為擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)規(guī)模，通過(guò)轉(zhuǎn)讓方式獲 得杭州市西湖區(qū)由頭粉面飯店的店面，并一直使用該店面的工 商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和餐飲服務(wù)許可證從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，直至事故發(fā)生前 該餐館未辦理工商變更登記，故店面懸掛的桐廬野魚(yú)館招牌名 稱與工商登記注冊(cè)名稱不符。 

        該店餐飲服務(wù)許可證（浙餐證字號(hào)：2010330106000998） 有效期至 2016 年 7 月 1 日。根據(jù)《杭州市大氣污染防治規(guī)定》 有關(guān)條文要求，杭州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局于 2016 年 9 月 21 日下 發(fā)了《關(guān)于明確環(huán)保審批不再作為工商登記前置審批事項(xiàng)等有 關(guān)問(wèn)題的通知》（杭市管〔2016〕219 號(hào)），當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿?3 門(mén)依據(jù)該通知要求，暫停核發(fā)該店食品經(jīng)營(yíng)許可證，待杭州市 人大法工委明確后進(jìn)一步規(guī)范實(shí)施。 依據(jù)相關(guān)消防法律法規(guī)規(guī)定，桐廬野魚(yú)館經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所投入使 用前需通過(guò)消防合法合規(guī)審查和安全檢查。經(jīng)查，該店于 2012 年擴(kuò)大店面后（餐館建筑面積達(dá)到 350 平方米），并未依法主動(dòng) 報(bào)請(qǐng)消防驗(yàn)收備案等手續(xù)，也未主動(dòng)向當(dāng)?shù)叵啦块T(mén)申請(qǐng)投入 使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查。 

（二）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所結(jié)構(gòu)布局情況 

        桐廬野魚(yú)館所在建筑系二層磚混結(jié)構(gòu)的沿街商鋪，西面為 新世紀(jì)花苑小區(qū)內(nèi)院，東面大門(mén)正對(duì)沿街道路，南北兩側(cè)與其 他沿街商鋪相連。餐館營(yíng)業(yè)場(chǎng)所由租賃的 5 間店鋪組成，分上 下兩層，建筑面積 350 平方米。其中，一層主要為點(diǎn)菜區(qū)、卡 座、廚房、儲(chǔ)物間等，二層為包廂。該餐館利用一至二層樓梯 下的空間專門(mén)隔出一小間，用于存放液化石油氣鋼瓶和醇基液 體燃料儲(chǔ)罐，儲(chǔ)存間內(nèi)的液化石油氣鋼瓶通過(guò)輸氣管連接氣化 器，再?gòu)臍饣鬟B接至灶臺(tái)。儲(chǔ)存間內(nèi)未設(shè)置可燃?xì)怏w濃度報(bào) 警裝置。 

（三）餐館燃料供應(yīng)及使用工藝 

        結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查和相關(guān)人員筆錄情況，該餐館使用的燃料主 要有液化石油氣和醇基液體兩種，液化石油氣主要用于燉魚(yú)湯 和菜品的加熱、保溫，醇基燃料主要用于大火炒菜。 該餐館使用的液化石油氣鋼瓶有YSP118-Ⅱ（以下簡(jiǎn)稱50kg 鋼瓶）和 YSP35.5（以下簡(jiǎn)稱 15kg 鋼瓶）兩種型號(hào)，公稱容積 分別為 118 升和 35.5 升。其中，50kg 鋼瓶使用時(shí)，放出的液體 經(jīng)高壓橡膠軟管與集氣管連接后進(jìn)入氣化器氣化，氣化后的石 4 油氣經(jīng)一次減壓后通過(guò)供氣主管送至廚房，并經(jīng)二次減壓后通 過(guò)橡膠軟管送至液化石油氣灶具使用；15kg 鋼瓶使用時(shí)，安裝 在角閥上的減壓閥將壓力減壓至 2.8kpa 左右，通過(guò)橡膠軟管連 接液化石油氣灶具使用。經(jīng)查，事發(fā)前餐館內(nèi)液化石油氣總儲(chǔ) 量 180kg 左右。 餐館內(nèi)醇基液體燃料采用 900L 容量的容器儲(chǔ)存，使用時(shí)通 過(guò) PP 管及閥門(mén)輸送至專用醇基燃料灶，灶具的燃燒原理：燃料 先從管路進(jìn)入到油嘴中進(jìn)行加熱，當(dāng)溫度達(dá)到 65℃左右，液體 燃料逐漸轉(zhuǎn)化成氣體，再回流到燃燒室內(nèi)被燃燒的火焰點(diǎn)燃， 灶具底部通過(guò)風(fēng)機(jī)不斷的向燃燒室內(nèi)進(jìn)行吹風(fēng)，加大燃燒力度。 經(jīng)查，事發(fā)前餐館存有醇基燃料約 400-450kg。 

（四）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所人員留宿情況

        通過(guò)向事故餐館員工及周邊店鋪人員詢問(wèn)了解，該餐館共 有 17 名員工（含店主），或自己租住房屋，或由店主盛小俊提 供租住場(chǎng)所，店內(nèi)無(wú)員工住宿的情況。 

（五）政府部門(mén)監(jiān)管情況 

        經(jīng)查，該餐館屬三墩鎮(zhèn)蘭里社區(qū)所管轄區(qū)，雙方于 2017 年 2 月 15 日訂了安全生產(chǎn)（消防安全）責(zé)任書(shū)。自 2017 年初至事 故發(fā)生前，三墩鎮(zhèn)政府、轄區(qū)派出所、蘭里社區(qū)對(duì)桐廬野魚(yú)館 進(jìn)行過(guò)多次消防安全宣傳和監(jiān)督檢查，三墩派出所先后對(duì)其電 動(dòng)車(chē)違規(guī)充電、消防器材挪用等消防違法行為進(jìn)行了處罰。

 二、事故涉及相關(guān)單位概況 

（一）非法液化氣經(jīng)營(yíng)戶 

        1.陳立海，無(wú)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，未經(jīng)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)行業(yè)入職培訓(xùn)， 不具備液化石油氣經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)。經(jīng)查，陳立海 5 自 2017 年 6 月開(kāi)始違法從事液化石油氣經(jīng)營(yíng)販賣(mài)、運(yùn)輸行為， 桐廬野魚(yú)館所使用的50kg液化石油氣鋼瓶由其從臨安大平液化 氣有限公司充裝后提供。

        2.楊保選，無(wú)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，未經(jīng)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)行業(yè)入職培訓(xùn)， 不具備液化石油氣經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)。經(jīng)查，楊保選 自 2016 年 6 月一直違法從事液化石油氣經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸行為，伙同 陳立海違法使用廂式貨車(chē)（楊保選所有）采購(gòu)運(yùn)送液化石油氣。

（二）液化氣充裝單位

        臨安大平液化氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱臨安大平），統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼：91330185691730554H（營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至 2019 年 7 月 28 日），燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證編號(hào)：浙 201601040002P（有效期至 2020 年 5 月 29 日），氣瓶充裝許可證編號(hào)：TS4233703-2017（有 效期至 2017 年 12 月 13 日）。經(jīng)查，楊保選、陳立海從事液化 石油氣非法經(jīng)營(yíng)生意后，一直將臨安大平作為氣瓶灌裝點(diǎn)，該 公司在為 2 人充裝液化氣時(shí)，未進(jìn)行充裝信息登記，并故意關(guān) 閉監(jiān)控。 

（三）醇基液體燃料供銷單位 

        1.杭州碩信能源科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱杭州碩信能源） 系桐廬野魚(yú)館所使用醇基液體燃料供應(yīng)商。危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許 可證登記編號(hào)：浙杭（西）安經(jīng)（2016）03000097 號(hào)（有效期 至 2019 年 1 月 29 日），許可范圍：不帶儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)，其他危險(xiǎn)化 學(xué)品：丙酮、甲醇、乙醇[無(wú)水]、過(guò)氧化氫溶液[27.5%＞含量 ＞8%]、含易燃溶劑的合成樹(shù)脂、油漆、輔助材料、涂料等制品 [閉杯閃點(diǎn)≤60℃]。經(jīng)查，2017 年 4 月以來(lái)，該公司為桐廬野 魚(yú)館安裝醇基液體燃料專用灶具，并將購(gòu)買(mǎi)的甲醇按一定比例 6 摻水稀釋后制成醇基液體燃料，在未取得危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)的情 況下，通過(guò)企業(yè)的五菱面包車(chē)運(yùn)輸銷售給桐廬野魚(yú)館。

        2.寧波有鴻貿(mào)易有限公司（以下簡(jiǎn)稱寧波有鴻貿(mào)易），系向 杭州碩信能源銷售甲醇的單位。危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)： 甬 K 安經(jīng)（2016）0086（有效期至 2019 年 7 月 14 日），許可范 圍：其他危險(xiǎn)化學(xué)品：乙酸乙酯、乙酸甲酯、乙醇（無(wú)水）、氫 氧化鈉、甲醇、2-丙醇、氨溶液[含氨＞10%]、氨。經(jīng)營(yíng)方式： 票據(jù)貿(mào)易。經(jīng)查，該公司沒(méi)有倉(cāng)庫(kù)、物流等設(shè)施，杭州碩信能 源提出供貨需求后，寧波有鴻貿(mào)易向江蘇、福建等地上游生產(chǎn) 廠家購(gòu)買(mǎi)甲醇，并聯(lián)系物流運(yùn)貨銷售給杭州碩信能源。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處置情況 

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 

        7 月 20 日晚桐廬野魚(yú)館停止?fàn)I業(yè)后，店主盛小俊于 23 時(shí)左 右最后鎖門(mén)離開(kāi)，其時(shí)餐館內(nèi)的制冷機(jī)、冰箱、冰柜、以及液 化石油氣氣化器等電氣設(shè)備均處于通電或開(kāi)啟狀態(tài)。7 月 21 日 上午 8 時(shí)左右，與桐廬野魚(yú)館北側(cè)貼鄰的臺(tái)州名小吃店內(nèi)，李 素玉在廚房做面皮時(shí)聞到一股煤氣味。8 時(shí) 20 分左右，李素玉 走到廚房外聞到更濃的煤氣味。8 時(shí) 32 分，桐廬野魚(yú)館內(nèi)發(fā)生 爆炸（事發(fā)時(shí)餐館處于非營(yíng)業(yè)狀態(tài)），導(dǎo)致餐館內(nèi)儲(chǔ)存的醇基燃 料儲(chǔ)罐破裂，泄漏油品被高熱氣體引燃形成大火，并在店鋪內(nèi) 蔓延。8 時(shí) 51 分，餐館內(nèi)一只 50kg 液化石油氣鋼瓶受烘烤發(fā)生 爆裂（二次爆炸），爆炸氣浪將室內(nèi)火焰帶出，導(dǎo)致整個(gè)商鋪劇 烈大火。第一次爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成沿街多處商鋪、事發(fā)時(shí) 經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的 B2 公交車(chē)、出租車(chē)、私家車(chē)、電瓶車(chē)等不同程度受 損和人員傷亡（2 人當(dāng)場(chǎng)死亡、45 人受傷，其中 1 名傷員于 8 7 月 3 日因搶救無(wú)效死亡）。事故共造成 3 人死亡、44 人受傷。 

（二）應(yīng)急救援和善后處置情況 

        8 時(shí) 34 分，杭州市公安局 110 指揮中心接警后，立即調(diào)動(dòng) 公安、消防及社會(huì)專業(yè)力量開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援處置工作。8 時(shí) 42 分， 消防祥符中隊(duì) 4 輛消防車(chē)首先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)控制火勢(shì)，隨后蔣村、 大關(guān)、康橋、良渚等消防中隊(duì)陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，共有 5 個(gè)中隊(duì)、 12 輛消防車(chē)、72 名消防隊(duì)員參與撲救。8 時(shí) 51 分，在消防隊(duì)員 施救過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生二次爆炸，由于處置得當(dāng)，未造成新的 人員傷亡。9 時(shí) 10 分，明火基本撲滅，45 名傷員分別被送往省立同德、市二醫(yī)院等省市醫(yī)院，通過(guò)綠色通道第一時(shí)間進(jìn)行救 治。9 時(shí)左右，杭州港華燃?xì)庥邢薰緦I(yè)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，將位 于事故建筑西側(cè)的天然氣管道上下游閥門(mén)關(guān)閉，并對(duì)地下管網(wǎng) 進(jìn)行保壓查漏。10 時(shí) 50 分，杭州市液化氣搶修平臺(tái)與浙江中天 煤氣公司應(yīng)急小分隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，將爆炸現(xiàn)場(chǎng)剩余液化石油氣瓶 轉(zhuǎn)移到浙江中天煤氣公司封存。12 時(shí) 58 分，現(xiàn)場(chǎng)救援基本結(jié)束。

        為確保傷員得到及時(shí)妥善醫(yī)治，國(guó)家、省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)積 極配合，調(diào)配專家力量，共享醫(yī)療資源，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、南京軍 區(qū)總院、北京 301 醫(yī)院、304 醫(yī)院先后調(diào)派醫(yī)療專家趕到杭州會(huì) 診危重傷員，全力參加救治工作。杭州市西湖區(qū)政府調(diào)集 118 名機(jī)關(guān)事業(yè)、社區(qū)工作人員，成立 47 個(gè)專項(xiàng)組，全力做好傷亡 人員家屬陪護(hù)、安撫等工作。 

        因爆炸造成周邊小區(qū)部分樓層門(mén)窗嚴(yán)重受損，出于安全考 慮，7 月 21 日晚，當(dāng)?shù)卣畡?dòng)員 7 戶居民全部安排到附近賓館 暫住，目前受損部位已修繕完畢，居民已回屋居住。7 月 23 日 上午 9 時(shí) 50 分，因事故停止供應(yīng)的管道天然氣經(jīng)搶修后全部恢 8 復(fù)通氣。截至 8 月 28 日，已有 34 名傷情較輕人員出院，余下 10 名傷員繼續(xù)住院治療，3 名遇難者遺體已全部火化。 

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和檢測(cè)鑒定情況 

       1.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)，桐廬野魚(yú)館廚房、鋼瓶?jī)?chǔ)存間和備餐間 形成的相互聯(lián)通且相對(duì)封閉的區(qū)域是事故受損最嚴(yán)重的地方， 兩次爆炸導(dǎo)致該區(qū)域只剩鋼筋混凝土框架，實(shí)體隔離后墻向外 突出變形，一層樓頂部分樓板斷裂坍塌。該區(qū)域冰箱、灶臺(tái)、 貨架、鋼瓶被掀翻、炸飛、解體，堆積至大堂，可以判斷該區(qū) 域?yàn)楸ǖ闹行膮^(qū)域。 

        2.現(xiàn)場(chǎng)提取的 3 根與燃?xì)庠罹呦噙B的橡膠軟管的外觀和標(biāo) 識(shí)均不符合《家用燃?xì)廛浌堋罚℉G 2486－1993）或者《家用燃 氣用橡膠和塑料軟管及軟管組合件技術(shù)條件和評(píng)價(jià)方法》（GB 29993-2013）的要求，部分橡膠軟管與灶具連接處未見(jiàn)壓緊螺 帽（鎖母）或管卡（喉箍）固定，不符合《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》 （GB50028-2006）第 10.2.8 條第 7 款要求。 

        3.事故現(xiàn)場(chǎng)清理出的 4 只 50kg 液化石油氣鋼瓶中，除 1 只 已被炸裂，無(wú)法辨別外觀標(biāo)識(shí)外，其余 3 只鋼瓶完好，產(chǎn)權(quán)單 位分別為臨安大平、臨青液化、余杭奇安爾，鋼瓶批號(hào)分別為 201005004（編號(hào) 0292）、201001002（編號(hào) 0166）、201101002 （編號(hào) 0578）。3 只鋼瓶的制造單位均為杭州余杭獐山鋼瓶有限 公司（壓力容器制造許可證編號(hào)：TS2210091-2020），根據(jù)該公 司提出的 3 個(gè)批次的監(jiān)督檢驗(yàn)證書(shū)，涉及事故的 3 只瓶體完好 的液化石油氣鋼瓶質(zhì)量合格。 

        4.調(diào)查組委托杭州市特種設(shè)備檢測(cè)研究院對(duì)現(xiàn)場(chǎng)收集的炸 裂鋼瓶殘片、未炸裂鋼瓶?jī)?nèi)氣體組分進(jìn)行了檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果表 9 明，鋼瓶材質(zhì)、金相和力學(xué)性能均符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，液 化石油氣中未檢出二甲醚。 5.調(diào)查組委托浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)站有限公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng) 破損儲(chǔ)罐中的醇基液體燃料樣品進(jìn)行了危險(xiǎn)性試驗(yàn)鑒定，經(jīng)分 析得出，該樣品為多組分混合物（甲醇含量 44%，水分含量 55%）， 溶解性：溶于水，閃點(diǎn)（閉杯）：24℃；屬于《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》 （2015 版）中的危險(xiǎn)化學(xué)品。 

五、事故原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因 

        經(jīng)專家勘查取證和技術(shù)分析，認(rèn)定造成事故的直接原因是： 桐廬野魚(yú)館內(nèi)一只連接氣化器的50kg液化石油氣鋼瓶瓶閥處于 開(kāi)啟狀態(tài)，在持續(xù)高溫天氣情況下，連接液化石油氣灶具與二 次減壓閥的橡膠軟管老化且連接不牢固致軟管脫落，使氣體持 續(xù)泄漏，在廚房、氣瓶間、備餐間這一聯(lián)通的相對(duì)封閉區(qū)域形 成爆炸性氣體環(huán)境，達(dá)到爆炸極限后由冰箱壓縮機(jī)啟動(dòng)時(shí)產(chǎn)生 電火花點(diǎn)燃而引發(fā)爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波導(dǎo)致醇基燃料儲(chǔ)存 供應(yīng)系統(tǒng)、液化石油氣儲(chǔ)存供應(yīng)系統(tǒng)物理結(jié)構(gòu)破壞，醇基燃料 及現(xiàn)場(chǎng)其他可燃物質(zhì)發(fā)生劇烈燃燒導(dǎo)致臨近的一只50kg液化石 油氣鋼瓶受高溫烘烤而超壓爆裂，發(fā)生第二次爆炸（物理爆炸）， 整個(gè)餐館持續(xù)大火。 

（二）間接原因 

        1.桐廬野魚(yú)館未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未依法 經(jīng)消防審查合格擅自投入使用；在氣瓶?jī)?chǔ)存間堆放醇基液體燃 料等易燃易爆物品，存在重大隱患；經(jīng)營(yíng)管理者安全意識(shí)淡薄， 長(zhǎng)期向無(wú)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的個(gè)人購(gòu)買(mǎi)液化石油氣，導(dǎo)致正常情況下應(yīng) 10 由燃?xì)夤?yīng)商提供的用戶安全用氣指導(dǎo)和用氣設(shè)施安全檢查等 服務(wù)缺失；餐館使用的部分液化氣連接軟管的外觀和標(biāo)識(shí)均不 符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求且長(zhǎng)期未更換；液化氣使用安全管理不 規(guī)范，未建立燃?xì)馐褂冒踩芾碇贫?，未組織操作維護(hù)人員參 加燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能培訓(xùn)。 

        2.三墩鎮(zhèn)政府未按《安全生產(chǎn)法》《浙江省安全生產(chǎn)條例》 等法律法規(guī)要求認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，組織指導(dǎo)、 跟蹤督促鎮(zhèn)相關(guān)職能部門(mén)、社區(qū)開(kāi)展轄區(qū)沿街商鋪消防安全整 治不力。 

        3.三墩鎮(zhèn)派出所未按《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》《浙江省公安派 出所消防監(jiān)督檢查實(shí)施辦法》等規(guī)定要求認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職 責(zé)，日常消防監(jiān)督工作存在漏洞，在多次檢查中均未發(fā)現(xiàn)桐廬 野魚(yú)館經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用的問(wèn)題。 

        4.杭州市西湖區(qū)城管局未認(rèn)真履行《杭州市城管委關(guān)于進(jìn) 一步加強(qiáng)市區(qū)燃?xì)鈭?zhí)法工作的意見(jiàn)》等有關(guān)職責(zé)規(guī)定，對(duì)燃?xì)?監(jiān)管執(zhí)法職責(zé)認(rèn)識(shí)不夠清晰，對(duì)轄區(qū)餐飲企業(yè)燃?xì)馐褂铆h(huán)節(jié)的 監(jiān)督檢查不重視，打擊查處轄區(qū)內(nèi)燃?xì)夥欠ń?jīng)營(yíng)行為不力，日 常監(jiān)管工作存在漏洞。 

        5.杭州市城管委未認(rèn)真履行《杭州市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》有關(guān) 職責(zé)規(guī)定，對(duì)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)、使用和安全管理等活動(dòng)的監(jiān)督檢查存 在漏洞，組織開(kāi)展全市性燃?xì)鈭?zhí)法整治工作不夠深入徹底，對(duì) 下級(jí)區(qū)（縣）開(kāi)展燃?xì)鈭?zhí)法工作督促指導(dǎo)不力。 

        6.杭州市西湖區(qū)消防大隊(duì)未認(rèn)真履行《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》 等有關(guān)職責(zé)規(guī)定，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所、社區(qū)以及物業(yè)管理等單位履 行消防安全職責(zé)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力。

        7.杭州市西湖區(qū)商務(wù)局未認(rèn)真履行餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)管理 職責(zé)。經(jīng)查，杭州市西湖區(qū)安委會(huì)于 2017 年印發(fā)的《西湖區(qū)進(jìn) 一步明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》中明確由區(qū)商務(wù)局負(fù)責(zé)做好 餐飲業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，但該局對(duì)應(yīng)承擔(dān)的工作職責(zé)重 視不夠，自文件印發(fā)以來(lái)，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求， 研究制定具體措施督促、指導(dǎo)轄區(qū)餐飲企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。 

        8.杭州市西湖區(qū)安監(jiān)局未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》有關(guān)職 責(zé)規(guī)定，在督促檢查、組織協(xié)調(diào)有關(guān)職能部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)法 定要求方面不夠到位。 

        9.杭州市西湖區(qū)人民政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)燃?xì)夤芾矸煞?規(guī)和上級(jí)有關(guān)餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩ぷ鞑渴穑瑢?duì)區(qū)有關(guān)部門(mén)、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)（街道）履行安全監(jiān)管職責(zé)、做好瓶裝燃?xì)獍踩嚓P(guān)工作組 織領(lǐng)導(dǎo)、督促檢查不力。 

（三）事故性質(zhì) 

        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議 

（一）建議追究法律責(zé)任的人員 

        盛小俊，桐廬野魚(yú)館實(shí)際經(jīng)營(yíng)人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé) 任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé) 任外，建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其法律責(zé)任。 

（二）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處理的人員 

        1.建議給予杭州市西湖區(qū)副區(qū)長(zhǎng)馬品芳行政警告處分。

        2.建議給予杭州市西湖區(qū)紫金港科技城建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公 室主任余建軍（原杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng)）行 政記過(guò)處分。

        3.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)王喆行政警告處分。 

        4.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)陳海洋行政警告處 分。 

        5.建議給予杭州市公安局西湖區(qū)分局三墩派出所民警方勤 行政警告處分。 

        6.建議給予杭州市城管委黨委委員邱佩璜行政警告處分。 

        7.建議給予杭州市城管委直屬大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)于王山行政記過(guò) 處分。 

        8.建議給予杭州市西湖區(qū)城市管理局局長(zhǎng)杜旭俠行政警告 處分。 

        9.建議給予杭州市西湖區(qū)城市管理局執(zhí)法科科長(zhǎng)樊平行政 記過(guò)處分。 

（三）建議給予誡勉談話的人員 

        1.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)黨委書(shū)記方鴻卿誡勉談話 處理。 

        2.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)人大副主席李金土誡勉談 話處理。 

        3.建議給予杭州市公安局西湖區(qū)分局三墩派出所副所長(zhǎng)陳 卓旻誡勉談話處理。 

        4.建議給予杭州市西湖區(qū)公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)孔永繼誡勉 談話處理。 

        5.建議給予杭州市西湖區(qū)公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)李猛誡勉 談話處理。 

        6.建議給予杭州市西湖區(qū)商務(wù)局局長(zhǎng)婁益元誡勉談話處理。

        7.建議給予杭州市西湖區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)陳杰誡勉談話處 理。 

（四）對(duì)有關(guān)單位的處理建議 

        1.建議杭州市西湖區(qū)安監(jiān)、工商等部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)， 對(duì)桐廬野魚(yú)館實(shí)施行政處罰。 

        2.杭州市西湖區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。 

        3.杭州市城管委向市政府作出深刻檢查。 

（五）對(duì)相關(guān)問(wèn)題的處理建議 

        1.對(duì)于陳立海、楊保選 2 人違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》《浙 江省燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》等法律法規(guī)，不具備瓶裝燃?xì)饨?jīng)營(yíng)資質(zhì)和 危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)，違法經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存液化石油氣等行為， 建議杭州市西湖區(qū)城管局依法實(shí)施行政處罰。對(duì)于其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng) 違法行為是否涉嫌犯罪，建議由杭州市公安局西湖區(qū)分局進(jìn)一 步查證后，依法進(jìn)行處理。 

        2.對(duì)于臨安大平在經(jīng)營(yíng)過(guò)程未實(shí)行瓶裝燃?xì)怃N售實(shí)名制登 記和固定充裝制度，長(zhǎng)期向未取得經(jīng)營(yíng)許可的個(gè)人提供充裝液 化石油氣供其非法販賣(mài)等行為，并故意通過(guò)不進(jìn)行實(shí)名登記和 關(guān)閉視頻監(jiān)控的方式逃避監(jiān)管。建議杭州市臨安區(qū)燃?xì)庵鞴懿?門(mén)和質(zhì)監(jiān)部門(mén)依法吊銷其證照。 

        3.對(duì)于杭州碩信能源涉嫌非法運(yùn)輸危險(xiǎn)品、制售存放?；?品等問(wèn)題，建議由杭州市運(yùn)管、安監(jiān)等部門(mén)進(jìn)一步查證后另案 處理。 

        4.對(duì)于寧波有鴻貿(mào)易涉嫌雇傭危險(xiǎn)品運(yùn)輸車(chē)輛違規(guī)進(jìn)行危 險(xiǎn)品卸車(chē)作業(yè)行為，建議由寧波市相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)一步查證后 另案處理。 

        5.鑒于目前杭州餐飲行業(yè)大量使用醇基燃料作為民用燃 料，而醇基燃料的運(yùn)輸、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)及灶具的購(gòu)買(mǎi)、安裝、使 用等環(huán)節(jié)缺乏詳細(xì)規(guī)范的行業(yè)管理規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)，建議杭州市城 管、商務(wù)等部門(mén)對(duì)如何規(guī)范餐飲場(chǎng)所醇基燃料的經(jīng)營(yíng)使用進(jìn)行 研究，并出臺(tái)具體措施。 

        6.對(duì)于事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)的事發(fā)地周邊商鋪普遍存在合用場(chǎng)所 的問(wèn)題，特別是一些住人店鋪還儲(chǔ)存相當(dāng)數(shù)量的液化氣瓶，存 在事故隱患。責(zé)成杭州市西湖區(qū)政府組織有關(guān)部門(mén)和專家對(duì)轄 區(qū)內(nèi)商鋪全面排查，加強(qiáng)日常管理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求消除事 故隱患。 

七、事故整改措施建議 

        為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范類似事故再次發(fā)生， 建議有關(guān)單位落實(shí)以下整改措施： 

（一）嚴(yán)格相關(guān)主體安全責(zé)任落實(shí)，防患于未然。

        使用瓶 裝燃?xì)獾牟惋嫹?wù)單位、經(jīng)營(yíng)瓶裝燃?xì)獾钠髽I(yè)和個(gè)人等主體要 嚴(yán)格履行《安全生產(chǎn)法》《消防法》《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》等規(guī) 定的安全生產(chǎn)法定職責(zé)，落實(shí)隱患排查治理責(zé)任，從源頭上防 范事故發(fā)生。各餐飲燃?xì)庥脩粢獓?yán)格執(zhí)行建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備 案、竣工驗(yàn)收消防備案和開(kāi)業(yè)前消防安全檢查等要求；建立并 落實(shí)燃?xì)庠O(shè)施管理使用安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)操 作維護(hù)人員安全教育培訓(xùn)；使用有資質(zhì)的單位提供的瓶裝燃?xì)猓?明確專人負(fù)責(zé)安全管理和日常檢查；使用合格的輸氣軟管配件， 對(duì)到設(shè)計(jì)使用年限的要及時(shí)更換。各燃?xì)饨?jīng)營(yíng)主體要嚴(yán)格按經(jīng) 營(yíng)許可范圍經(jīng)營(yíng)，落實(shí)瓶裝燃?xì)夤潭ǔ溲b和銷售實(shí)名制登記制 度，嚴(yán)禁充裝非自有產(chǎn)權(quán)氣瓶、向未取得燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證的單 15 位或者個(gè)人提供用于經(jīng)營(yíng)的燃?xì)?，?yán)禁未經(jīng)許可從事瓶裝燃?xì)?道路運(yùn)輸；做好燃?xì)庥脩舭踩脷獾闹笇?dǎo)和定期檢查，及時(shí)消 除事故隱患。 

（二）嚴(yán)格政府部門(mén)安全監(jiān)管職責(zé)，確保監(jiān)管到位有效。

        各級(jí)政府、有關(guān)職能部門(mén)要深入貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān) 于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗 雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”以及“管行業(yè)必須管安全、管業(yè) 務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全和誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原 則，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任。公安消防和基層派出 所要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)、物業(yè)等單位履行消防安全職責(zé)情況的業(yè)務(wù)指 導(dǎo)和監(jiān)督檢查，并將餐飲經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的消防審批合法合規(guī)情況作 為監(jiān)督檢查的重點(diǎn)，依法查處餐飲場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前未經(jīng) 消防安全檢查或檢查不符合消防安全要求等行為。建設(shè)規(guī)劃、 城市管理、質(zhì)監(jiān)、公安、交通、商務(wù)等部門(mén)要按照各自職責(zé)分 工，從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、行政許可、監(jiān)管執(zhí)法 等方面加強(qiáng)城鎮(zhèn)燃?xì)?、餐飲等行業(yè)安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)厲打擊查 處燃?xì)饨?jīng)營(yíng)、充裝、運(yùn)輸、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的非法違法行為， 進(jìn)一步規(guī)范市場(chǎng)秩序。各級(jí)政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，充分 發(fā)揮消防、城鎮(zhèn)燃?xì)?、特種設(shè)備、商貿(mào)等安全生產(chǎn)專業(yè)委員會(huì) 作用，認(rèn)真分析研究轄區(qū)內(nèi)非法經(jīng)營(yíng)和使用燃?xì)?、沿街商鋪?用場(chǎng)所等影響公共安全的突出問(wèn)題，建立完善部門(mén)信息互通、 協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的監(jiān)管機(jī)制，為城市安全運(yùn)行提供組織和 政策保障。 

（三）加強(qiáng)對(duì)餐飲場(chǎng)所新燃料、新工藝的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和 管控。

        各級(jí)政府及有關(guān)部門(mén)要樹(shù)立隱患就是事故的觀念，高度 16 重視餐飲公共場(chǎng)所使用新燃料、新工藝存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，按照 國(guó)家關(guān)于構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制 要求，發(fā)揮專家和第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)在安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、管控措施 制定、隱患排查治理等方面技術(shù)支撐作用，對(duì)新燃料、新工藝 等在城市公共區(qū)域流通、使用各個(gè)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨 識(shí)和評(píng)估。要強(qiáng)化源頭治理，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政手段 和技術(shù)管理措施，把可能導(dǎo)致的后果限制在可防、可控范圍之 內(nèi)。針對(duì)目前中型餐館普遍使用醇基液體燃料、液化氣氣化工 藝等，但在氣化器、管道等設(shè)備設(shè)施的安裝使用方面缺少國(guó)家 或行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，以及醇基液體燃料在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)儲(chǔ)存、道路運(yùn) 輸、灶具產(chǎn)品質(zhì)量和安裝使用等方面還存在監(jiān)管漏洞和薄弱環(huán) 節(jié)，要加大政策的制約和引導(dǎo)力度，加快制定相應(yīng)的地方法規(guī) 和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格設(shè)定準(zhǔn)入門(mén)檻。進(jìn)一步明確部門(mén)監(jiān)管職責(zé)， 建立健全聯(lián)合執(zhí)法、違法線索通報(bào)、案件移送協(xié)查等機(jī)制，加 大對(duì)違法違規(guī)的醇基液體燃料儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、使用企業(yè)的 曝光和聯(lián)合懲戒力度，督促相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主 體責(zé)任。 

（四）加大燃?xì)馐褂冒踩破招麄髁Χ龋嵘鹿史婪赌芰Α?/strong>

        各級(jí)政府及有關(guān)部門(mén)要充分利用報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò) 等媒體途徑，多渠道地開(kāi)展燃?xì)馐褂冒踩R(shí)宣傳普及和燃?xì)?事故案例警示教育，提高社會(huì)公眾和燃?xì)庥脩舴婪度細(xì)庑孤┍?炸的安全意識(shí)和操作技能。依托專業(yè)監(jiān)管部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)等社 會(huì)組織的信息資源和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)工作人員、物業(yè)管 理人員的燃?xì)?、消防業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，在燃?xì)馐褂昧看蟮牟惋嬈?業(yè)推廣應(yīng)用燃?xì)庑孤﹫?bào)警裝置和緊急事故自動(dòng)切斷閥等安全技 17 術(shù)，提高燃?xì)獍踩朔兰挤浪?。加快城?zhèn)管道燃?xì)饨ㄔO(shè)，增 加燃?xì)夤芫W(wǎng)覆蓋面，鼓勵(lì)餐飲企業(yè)用戶使用管道燃?xì)猓瑝嚎s瓶 裝燃?xì)馐褂每臻g。健全和暢通燃?xì)獍踩[患舉報(bào)渠道，充分調(diào) 動(dòng)社會(huì)公眾全面參與、主動(dòng)監(jiān)督、自覺(jué)舉報(bào)的積極性，推進(jìn)燃 氣安全隱患群防群治。