2001年7月17日早8點(diǎn)，上海滬東造船廠一座正在安裝的龍門吊轟然倒塌。這是近些年來上海發(fā)生的最嚴(yán)重的特大事故，不僅造成了1億元的經(jīng)濟(jì)損失，還帶走了36條寶貴的生命，可謂代價慘重。

這是一起責(zé)任事故，重蹈了絕大多數(shù)事故的巢臼——管理不善，安全意識不強(qiáng)，違章指揮和違規(guī)作業(yè)。

這座龍門吊的構(gòu)件由上海滬東造船廠制造，上海電力建筑公司負(fù)責(zé)安裝，其中上海機(jī)器人中心負(fù)責(zé)主梁提升。上海機(jī)器人中心是同濟(jì)大學(xué)和上海科委合作科研單位。

這座龍門吊主要由剛性腿、柔性腿、主粱和行走機(jī)構(gòu)等組成。剛性腿高度達(dá)77米，重900噸，有20層樓高，里面有電梯、電纜和傳動裝置。主梁總長度為186米，主梁重約3000噸，起吊最大吊重為600噸。安裝完成后，它就像一個巨大的龍門，橫跨整個船塢，萬噸巨輪就在它下面建造、下水。

4月19日，電建公司進(jìn)入安裝現(xiàn)場。

6月16日，這座20層樓高的剛性腿已整體吊裝豎立起來，4組纜風(fēng)繩將其牢牢系固。

7月12日，機(jī)器人中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，經(jīng)測試后，確認(rèn)主梁性能良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

7月13日，機(jī)器人中心將主梁提升離開地面。然后分階段逐步提升，提升的終點(diǎn)高度是77米，也就是剛性腿的頂部。

7月16日晚7時，主梁在提升到47.6米的高度時，剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩擋住了主梁上的小車，此時，只有將繃緊的纜風(fēng)繩放松，將纜風(fēng)繩撥到小車的另一側(cè)，主梁才能繼續(xù)提升。吊裝前，在施工方案中明確規(guī)定：施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求，如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整，必須通過一定程序以保 證整個施工安全。主梁提升因上小車受阻，電建公司現(xiàn)場指揮張海平卻沒有上報，而是擅自作主給起重班長陳忠林留下書面工作安排，讓其第二天早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機(jī)器人中心8點(diǎn)正式提升做好準(zhǔn)備。

7月17日早7時，施工人員按照張海平的布置，開始放纜風(fēng)繩。操作員用經(jīng)緯監(jiān)測儀對剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志進(jìn)行監(jiān)測，并通過對講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工放纜作業(yè)。放纜時，控制靶位標(biāo)志的左右擺動不能超過20毫米。

施工人員先放松了內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松外纜風(fēng)繩減少外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直到恢復(fù)原狀態(tài)。經(jīng)過10余次放松調(diào)整后，內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此時，站在主梁上的人員用鋼叉將纜風(fēng)繩推到小車的一側(cè)。隨后，又用相同方法將另一根擋住小車的纜風(fēng)繩放松，當(dāng)?shù)孛嫒藛T通知上面工作人員推移第二根纜風(fēng)繩時，測量員發(fā)現(xiàn)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志逐漸外移，并移出經(jīng)緯儀觀測范圍，這表明剛性腿已嚴(yán)重傾斜。

瞬間，剛性腿傾覆。主梁墜落，另一端塔架也隨之傾倒，在剛性腿里作業(yè)的23名工作人員在鋼鐵的撞擊和擠壓下全部遇難，站在主梁上的工作人員也多數(shù)喪生。

在技術(shù)上，它反映技術(shù)人員在設(shè)計(jì)施工方案上的粗心與疏漏，對主梁提升時上小車與纜風(fēng)繩相碰這一明顯可以預(yù)見的情況都沒有想到。而這有著明顯缺陷的方案卻被審查通過。

在纜風(fēng)繩碰到小車時，如果現(xiàn)場指揮及時上報，采取一些防范措施，而不是憑經(jīng)驗(yàn)貿(mào)然行事，這起事故本可避免。如在放纜風(fēng)繩前，加兩根副纜風(fēng)繩，當(dāng)纜風(fēng)繩放松時，讓副纜風(fēng)繩吃勁，以保證剛性腿的受力均衡。這樣做雖然麻煩一些，但卻能保證安全。遺憾的是，經(jīng)驗(yàn)代替了科學(xué)，疏漏取代了嚴(yán)謹(jǐn)，違章指揮代替了規(guī)范和程序。終釀成這起事故。

如果說，由于技術(shù)上的原因?qū)е铝诉@起事故的話，那管理上的原因則導(dǎo)致了如此眾多人的死亡。

 在吊裝現(xiàn)場，滬東造船廠、電建公司和機(jī)器人中心三方立體交叉作業(yè)，卻沒能建立一個協(xié)調(diào)機(jī)制，17日早晨，電建公司在決定放纜風(fēng)繩時，由于相互沒有通氣，滬東造船廠的工人仍在剛性腿里作業(yè)，以致在發(fā)生事故時，23名職工全部死亡。