2021年4月6日15時(shí)4分許,我市轄區(qū)青龍街道辦事處云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬(wàn)元人民幣。
調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則,依法對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、監(jiān)控調(diào)閱、資料調(diào)閱和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)筆錄,查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任,提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:1.事故發(fā)生單位:云南敬業(yè)鋼鐵有限公司;2.事故發(fā)生時(shí)間:2021年4月6日15時(shí)4分許;3.事故發(fā)生地點(diǎn):云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號(hào)軋機(jī)處;4.傷亡情況:事故致1人死亡。死者:趙**,男,47歲,已婚,身份證號(hào)碼:***,戶(hù)籍所在地:***;7.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失:約135萬(wàn)元人民幣。云南敬業(yè)鋼鐵有限公司成立于2020年4月9日,注冊(cè)地位于云南省昆明市安寧市青龍街道恒安路36號(hào),法定代表人為馬文軍(男,59歲,身份證號(hào):***,戶(hù)籍所在地:***),公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資),經(jīng)營(yíng)范圍包括煉鋼;軋鋼;煉鐵;金屬及金屬礦、非金屬礦及制品的銷(xiāo)售;貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù);鋼材制品的加工及銷(xiāo)售;機(jī)械設(shè)備租賃;房屋租賃服務(wù)。三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況2021年4月6日15時(shí)04分許,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號(hào)軋機(jī)處,軋制工趙**(死者)在未停機(jī)情況下,翻越軋制生產(chǎn)線進(jìn)入11號(hào)軋機(jī)傳動(dòng)軸區(qū)域,封**看到后大聲喊叫試圖制止趙**翻越軋機(jī),但趙**未停止翻越軋線。趙**爬上11號(hào)軋機(jī)后被快速轉(zhuǎn)動(dòng)的傳動(dòng)軸卷入,致使其全身多處復(fù)合性損傷。事故發(fā)生后,封**和張**通過(guò)對(duì)講機(jī)通知主控室停車(chē),并通知線材事業(yè)部部長(zhǎng)秘**到現(xiàn)場(chǎng)。15時(shí)20分許,秘**和陳**趕到事故現(xiàn)場(chǎng),秘**讓陳**聯(lián)系了公司的救護(hù)車(chē),并讓封**用行車(chē)將11號(hào)軋機(jī)防護(hù)罩吊離,張**、李*從主控室取來(lái)?yè)?dān)架,封**、仁**、張**、李*、董**將趙**抬上擔(dān)架并送上救護(hù)車(chē),送往安寧市人民醫(yī)院救治,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙**違章操作,在11號(hào)軋機(jī)未停機(jī)的情況下,翻越軋制生產(chǎn)線進(jìn)入11號(hào)軋機(jī)傳動(dòng)軸區(qū)域,被軋機(jī)快速轉(zhuǎn)動(dòng)的傳動(dòng)軸卷入,致使其全身多處復(fù)合性損傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。1.云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對(duì)員工的“三違”行為管理寬松軟,對(duì)發(fā)現(xiàn)的“三違”行為,大部分僅進(jìn)行教育,未按照公司《三違安全管理考核辦法》進(jìn)行嚴(yán)格處罰和考核,導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄、“三違”行為屢禁不止。2.軋鋼事業(yè)部部長(zhǎng)秘**,未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開(kāi)展隱患排查治理;在公司提供的《安全隱患治理臺(tái)賬》(軋鋼車(chē)間)中顯示,序號(hào)為36、40的隱患項(xiàng)目未如實(shí)填寫(xiě)和記錄復(fù)查時(shí)間、結(jié)果和簽字。3.軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會(huì)議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假。每次班前、班后會(huì)議記錄內(nèi)容雷同,事故發(fā)生后仍有死者參加會(huì)議的簽字記錄。(一)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)事故隱患排查治理臺(tái)賬,對(duì)“三違”行為管理寬松軟,導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄、“三違”行為屢禁不止;公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度落實(shí)不到位,軋鋼事業(yè)部未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開(kāi)展隱患排查治理,軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會(huì)議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假,對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案,如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況?!?、第三十八條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報(bào)〕、第四十一條〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施〕以及《云南省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)并持續(xù)規(guī)范運(yùn)行,建立健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容,并嚴(yán)格監(jiān)督和考核?!车囊?guī)定。參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》(安監(jiān)總政法〔2010〕137號(hào))關(guān)于對(duì)事故責(zé)任單位處罰的分階段劃分標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》(國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第31號(hào))第十五條的規(guī)定,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司已經(jīng)達(dá)到從重處罰的情形。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)〔發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款;〕的規(guī)定,建議由安寧市應(yīng)急管理局依法對(duì)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司給予人民幣35萬(wàn)元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)元整)罰款的行政處罰。(二)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司安環(huán)部部長(zhǎng)田**,對(duì)員工的“三違”行為管理寬松軟,對(duì)發(fā)現(xiàn)的“三違”行為,大部分僅進(jìn)行教育,未按照公司《三違安全管理考核辦法》進(jìn)行嚴(yán)格處罰和考核,導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄、“三違”行為屢禁不止。以上行為違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項(xiàng)〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)外,還應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé):(一)督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;〕的規(guī)定,依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本條例第十七條規(guī)定職責(zé)的,責(zé)令限期改正;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫?;蛘叱蜂N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任〕的規(guī)定,建議依法撤銷(xiāo)田**的《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》。(三)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長(zhǎng)秘**,未按公司《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度》的要求開(kāi)展軋鋼事業(yè)部的隱患排查治理工作;安全生產(chǎn)事故隱患排查不全面深入,未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患;《軋鋼廠班前、班后會(huì)議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假;在將受傷人員救出后,私自繼續(xù)組織開(kāi)車(chē)生產(chǎn),未對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效地保護(hù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;〕、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)第十六條〔事故發(fā)生后,有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù),任何單位和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因,需要移動(dòng)事故現(xiàn)場(chǎng)物件的,應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志,繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書(shū)面記錄,妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證?!骋约啊对颇鲜“踩a(chǎn)條例》第十七條第(一)項(xiàng)〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)外,還應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé):(一)督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;〕的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的,責(zé)令限期改正;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫停或者撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任〕的規(guī)定,建議由云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對(duì)其進(jìn)行撤職處理,將處理結(jié)果報(bào)安寧市應(yīng)急管理局備案。依據(jù)《應(yīng)急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第三條及《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》(法釋〔2015〕22號(hào))第六條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長(zhǎng)秘**的行為涉嫌犯罪,建議同時(shí)移交安寧市公安局依法追究刑事責(zé)任。(四)趙**安全意識(shí)淡薄,違章操作,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其事故中已死亡,建議不再追究其相應(yīng)責(zé)任。(五)結(jié)合事故調(diào)查的經(jīng)過(guò)以及結(jié)果,根據(jù)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”的原則,建議提請(qǐng)昆明市應(yīng)急管理局依法撤銷(xiāo)馬文軍的《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》,同時(shí)要求云南敬業(yè)鋼鐵有限公司嚴(yán)格按照公司內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)該起事故的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行調(diào)查處理,并將處理結(jié)果報(bào)安寧市應(yīng)急管理局備案。